會計人財智匯：“看病難？看病貴？”政府是如何推進政策解決的
【會計人財智匯】第29期：“看病難？看病貴？”政府是如何推進政策解決的？
——聽趙院長為你剖析醫(yī)改
【訪談導讀】
總理在2015年政府工作報告中提出，健康是群眾的基本需求，我們要不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，打造健康中國。為幫助老百姓解決“看病難、看病貴”的難題，今年以來，國務院接連出臺了推進分級診療、全面實施大病保險、促進社會辦醫(yī)、加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設等多項重要政策。那么本期邀請了趙院長為大家剖析一下醫(yī)改。
【嘉賓檔案】
趙社民，高級會計師，中國總會計師協(xié)會會員，省醫(yī)療成本測算辦成員，在“三甲”綜合醫(yī)院擔任財務部主任，經濟部主任，分院院長，后受聘于三級民營醫(yī)院擔任財務主任，總監(jiān)等職。
人生座右銘：與時俱進。
一句話描述職場經驗或心得：當好醫(yī)院管家婆，為醫(yī)院經濟（丈夫）做好服務。
對自己職業(yè)發(fā)展規(guī)劃：傳授技藝，樂于助人。提升學員業(yè)務檔次，使工作得心應手為目標。
網校帶給你的幫助：能展示自己，“取長補短”的優(yōu)秀平臺。
網校授科課程：《醫(yī)院會計核算及賬務處理》
自我介紹：趙老師，高級會計師，歷經30年公立醫(yī)院財務經驗，5年民營醫(yī)院財務工作經驗。在公立醫(yī)院工作的最大業(yè)績：設計《醫(yī)院績效工資分配方案》，制定《醫(yī)院經濟合同管理辦法》，設計《醫(yī)院各類型成本測算標準》等。在民營醫(yī)院工作的最大業(yè)績：設計《醫(yī)院編制財務預算制度》及彌補國家對民營醫(yī)院無統(tǒng)一的財會制度，依據《企業(yè)會計準則》及醫(yī)院經營活動特點，結合民營醫(yī)院與公立醫(yī)院在會計核算要求的差異性，采用“統(tǒng)一的保留，差異的取舍，不足的補充”的方法，來設計《民營醫(yī)院會計核算體系》。滿足醫(yī)院內外部對會計信息的要求。
【最擅長的實務操作領域】
當今，醫(yī)改熱議的話題是如何解決看病難，看病貴。國家相繼以點帶面，逐漸推廣，治理難與貴頑疾的政策。可見如下公立醫(yī)院醫(yī)改動態(tài)·剖析·評價一覽
看 病 難 |
醫(yī)改動態(tài) | 剖析 | 評價 |
| 改隨意無章的診療制度為分級診療制度。具體說就是小病進一級醫(yī)院（社區(qū)），其次病進二級，疑難大病進三級。門診與住院，先小后大，逐級診療。 手術后定期轉院至下級醫(yī)院。 參保病人在低級醫(yī)院門檻費低，報銷比例高。在高級醫(yī)院門檻費高報銷比例低，依此報銷費用多與少，為經濟干預，限制引導規(guī)范就醫(yī)等級。 政府將制定等級醫(yī)院就醫(yī)范圍，制定病種臨床路徑。 |
目地：變三級醫(yī)院門庭鬧市，規(guī)格越高，醫(yī)院人滿為患。低級醫(yī)院門庭冷落。 看病難，特指大型醫(yī)院看病難。一級（社區(qū)）、二級看病不難。限制目前三級醫(yī)院就醫(yī)不分病種，不分病難易程度，就醫(yī)的局面。將三級醫(yī)院的小病，常見病、多發(fā)病按醫(yī)院等級職能通過行政干預，經濟干預，分流至二級或一級醫(yī)院，二級醫(yī)院同理。從而緩解三級醫(yī)院就醫(yī)難的問題，換句話說：公立醫(yī)院定位：三級：大病，疑難病二級：中之。一級：常年病、多發(fā)病。 詳細規(guī)定隨后政府會明確的。 |
分級診療制優(yōu)點是明顯的，行政經濟干預就醫(yī)級別應該有效的。 缺陷：疾病的復雜性，疊加性，時效性，與醫(yī)學對疾病認識的程度，分級診療偶爾會耽誤病情，喪失最佳治療期。EX：出血熱患病初期，臨床癥狀同感冒，按分級診療制度安排進一級醫(yī)院，疾病演變有個過程，再加上就醫(yī)條件、醫(yī)院醫(yī)護人員水平等限制，就醫(yī)多日不愈，延誤血透最佳時機，轉院至上級傳染科，已無回天之力。為此加大基層醫(yī)院（社區(qū)）全科大夫的培訓力度，提高一、二級醫(yī)院醫(yī)療水平，是落實該制度能否順利實施的關健因素。 隨著醫(yī)改的社會實踐，人們對問題認識程度的提高，分級診療制會進一步完善。 |
| 看 病 貴 |
醫(yī)改動態(tài) | 剖析 | 評價 |
1、藥品加成率15%變?yōu)?% |
EX：年收入10億元的醫(yī)院，藥品收入50%則藥品年收入5億元，藥品進價成本為4.35億元，差價獲利0.65億元。公立醫(yī)院現(xiàn)行分攤管理費用大多按人數(shù)比分攤，則藥品分攤率100÷2000=5%，預測成本利潤率為90%以上，則僅此減少利潤0.585億元。 | 彌補減少的利潤還是收益？有待于政策的明確。另外，醫(yī)改后單列藥品收支核算，意味著藥品利潤虧損。 |
|
2、藥品入醫(yī)院二次議價、再次“砍價” |
分類區(qū)別對待： 1、“緊俏”藥品屬剛性價格，再議價可能嗎？ 2、常見藥品屬彈性價格，為議價對象。 |
縮減購藥成本，減輕病人負擔或降底病人醫(yī)保開支。 | |
| 3、藥品生產企業(yè)→藥品經營企業(yè)→醫(yī)院 或藥品生產（有銷售權限企業(yè)）→醫(yī)院 僅“2張發(fā)票”制度 |
限制流通領域多票制，層層加價，經過N個流通環(huán)節(jié)與病人結算價已大幅度提升。另外，醫(yī)院進價基礎上加成15%，醫(yī)院即獲大利，又幫助這個價格鏈條的傳動。 | 行政干預阻止藥品銷售環(huán)節(jié)產生“泡沫經濟”，規(guī)范醫(yī)藥市場。 | |
| 4、升降項目價格。改變價格構成，降設備儀器檢驗檢查價格，提升醫(yī)護勞務價值的價格。 所謂“總量控制，結構調整” |
降大型設備儀器、檢驗價格。升手術、麻醉、治療、診查等反映醫(yī)護勞務價值的價格。 | 是效益型總量控制還是收益性總量控制？對醫(yī)院經濟影響甚大？這是個十分重要的問題？（可參考思考題解答）對藥占比大的醫(yī)院影響會更大 | |
| 5、政府對醫(yī)院績效工資的干預（有待于明確細則） |
干預的結果：醫(yī)院受到政府指令性干預績效工資的發(fā)放，會造成科室（部門）一定程度的經濟核算“大鍋飯”。這個經濟因素的敏感性會變得“遲鈍”。 又例如過度檢查，過度治療，過度用藥，失去個人獲高“工資”的關聯(lián)，鏈條斷了。同時，績效工資的機制會使過度醫(yī)療行為的“限行”。 還會促進大型設備檢查及化驗檢查陽性率的提升，合理利用醫(yī)療資源。 |
醫(yī)院在外部環(huán)境與行業(yè)管理干預下，公立醫(yī)院經營日益體現(xiàn)從“市場化”向“公益性”扭變。 |
|
| 備注：資料截止日期：2016.5.28 |
治理看病貴，國家有關試點政策，逐漸明朗，針對這一問題，請思考與評論：醫(yī)院取消藥品加成，調低功、檢、放項目價格，造成醫(yī)院收入減少。如果減少的總額這樣彌補：
（1）90%通過調升功、檢、放以外項目價格，
（2）5%通過財政專項補助，
（3）剩下5%由醫(yī)院自行消化，進一步加強成本管理，減少支出。
藥品加成取消及項目價格體系中功、檢、放項目價格降價30%以上，這倆個因素影響，你認為如何控制調整（升）項目價格體系中功、檢、放以外項目價格的幅度？方可保證醫(yī)院“總量控制，結構調整”目標的實現(xiàn)？
【案例】
各類型各級別醫(yī)院收入構成差異較大，我們以某三級甲等綜合醫(yī)院為例，說明藥品加成取消及項目價格體系中功、檢、放項目價格降價30%以上，這倆大因素影響，如何調整項目價格體系中功、檢、放以外項目價格幅度，方可保證各醫(yī)院"總量控制，結構調整"目標的實現(xiàn)？
效益性總量不變，結構調整一
A、醫(yī)改前：
該醫(yī)院收入構成：年業(yè)務收入10億元，
其中：藥占比40%，則年藥品收入4億元，藥品平均收入利潤率13%/15%=87%，藥品利潤=0.454億元
功檢放收入占35%,則年功檢放項目收入3.5億元，功檢放項目平均收入利潤率45%，功檢放項目利潤=1.575億元
除功檢放以外的項目收入占25%，則年收入2.5億元。除功檢放項目以外的項目平均收入利潤率20%.除功檢放項目以外的項目利潤=0.5億元
∑利潤=藥品利潤+功檢放項目利潤+除功檢放項目以外的項目利潤=0.454+1.575+0.5=2.529億元。
全院平均收入利潤率=2.529/10=25.29%
B、醫(yī)改后：
a 醫(yī)院年減少收入與利潤：
1.藥品加成率改為0%,醫(yī)院年減少的收入：4億元/1.15=3.478億元（藥品成本）， 4億元-3.478億元=0.5217億元
醫(yī)院藥品平均收入利潤率0.13/0.15=87% 藥品減少利潤=0.5217*87%=0.454億元
2.功檢放項目價格平均調低幅度30%—40%，按30%測算，醫(yī)院年減少收入：
3.5億元*30%=1.05億元， 功檢放項目平均收入利潤率45%，功檢放項目減少利潤1.05億元*45%=0.473億元。
以上兩個因素影響，醫(yī)院年減少收入=0.5217億元+1.05億元=1.57億元
醫(yī)院年減少利潤=0.454+0.473=0.927億元
推論1：年減少利潤=提價補增的收入*功、檢、放以外項目的平均收入利潤率
提價補增的收入=0.927億元/20%=4.635億元
推論2：功、檢、放以外項目提價補增的幅度=提價補增的收入/原功、檢、放以外項目的收入=4.635億元/2.5億元=185.4%≈1.854（倍）
（不可用減少收入值與總收入值之比，作為調升幅度。理由：各類項目收入利潤率不同。）
又：
（1）90%通過價格補償，調整（升)項目價格體系中功、檢、放以外項目價格平均補增幅度=1.854*90%=1.669(倍）≈1.67(倍）
（2）5%通過財政專項補助，財政補助額=年減少的收入總額*5%=1.57億元*5%=785萬元。
（3）剩下5%由醫(yī)院自行消化，自行消化額=年減少的收入總額*5%=1.57億元*5%=785萬元。
C、應用--調整價格：
（1）醫(yī)療項目價格體系中功、檢、放以外的項目價格=醫(yī)改前功、檢、放以外的項目價格（1+1.67）=2.67*醫(yī)改前功、檢、放以外的項目價格。
例如，原日床位費為20元，可調為20*2.67=53-54元，又如，原某項手術費10000元，可調為2.67*10000=26700元
（2）醫(yī)療項目價格體系中功、檢、放項目價格=醫(yī)改前功、檢、放項目價格*（1-30%）=0.7*醫(yī)改前功、檢、放項目價格。
例如，原螺旋CT增強掃描250元/每部位，應調為175元/每部位，又如，原彩色B超每部位90元，應調為63元。
收益性總量不變，結構調整二
A、醫(yī)改前，該院收益及構成：見上一，
B、醫(yī)改后：
a.醫(yī)院年減少收入=年藥品減少收入0.5217億元+功檢放項目年減少收入1.05億元=1.57億元
b.推論：功、檢、放以外項目擬提價補增的平均幅度=減少的收入1.57億元/原除功檢放以外的項目收入 2.5億元=62.8%
又
（1）90%通過價格補償，調整（升)項目價格體系中功、檢、放以外項目價格平均補增幅度=62.8%*90%=56.52%≈57%
（2）5%通過財政專項補助，財政補助額=年減少的收入總額*5%=1.57億元*5%=785萬元。
（3）剩下5%由醫(yī)院自行消化，自行消化額=年減少的收入總額*5%=1.57億元*5%=785萬元。
C、應用--調整價格：
（1）醫(yī)療項目價格體系中功、檢、放以外的項目價格=醫(yī)改前功、檢、放以外的項目價格*（1+57%）=1.57*醫(yī)改前功、檢、放以外的項目價格。例如，原日床位費為20元，可調為20*1.57=31.4元，又如，原某項手術費10000元，可調為1.57*10000=15700元
（2）醫(yī)療項目價格體系中功、檢、放項目價格=醫(yī)改前功、檢、放項目價格*（1-30%）=0.7*醫(yī)改前功、檢、放項目價格。
例如，原螺旋CT增強掃描250元/每部位，應調為175元/每部位，又如，原彩色B超每部位90元，應調為63元。
D、預測：“收益性”總量不變，結構調整，會使該醫(yī)院年減少利潤
=（調價增補的收入（2.5億元*57%）*除功檢放項目以外的項目平均收入利潤率20%.+財政補助0.0785億元）-醫(yī)院醫(yī)改減少的利潤
=（0.285億元+0.0785億元）-0.927億元=-0.5635億元
綜上所述，醫(yī)改政策的實施，醫(yī)院售藥零加成與調降功、檢、放項目價格30%，通過調升功、檢、放以外項目價格，滿足“總量控制，結構調整”這一政策，演繹為效益型總量控制暨收益性總量控制兩種。經過以上分析可知，二者結果差異甚大。根本區(qū)別在于：減少收入的項目與提價的項目，兩者的收入利潤率不等值（45%-20%=25%）。效益型總量控制避免了收益性總量控制的缺陷。
附 注：
1、以上在應用--調整價格中（1），（2）所指均為類別項目平均升，降幅度。
2、推論的假設條件：醫(yī)改前后病源量假定不變。（∑收入=∑(單價*病人數(shù)）)
3、本題可揭示醫(yī)院內部項目價格、收入、收入利潤率、利潤之間內在聯(lián)系。
4、醫(yī)療項目價格體系由功、檢、放項目價格與功、檢、放以外項目組成。功、檢、放項目由檢驗，放射，功能等醫(yī)技科室完成。功、檢、放以外項目由臨床科室完成。
5、為了簡化測算，對功、檢、放項目中未減價項目忽略。
6、本測算采用增減量因素分析法。
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