重疾險作為被保險人罹患重大疾病后為患者和家庭提供經(jīng)濟(jì)保障的救命險，一直頗受關(guān)注。但市場上高價返還型重疾險當(dāng)?shù)溃ｋU醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)存在分歧，重疾險保死不保生的質(zhì)疑之聲不絕。《辦法》出臺以后，這些情況是否已得到緩解呢？
理賠終回歸醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
《辦法》第二十一條：
保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。
保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
開發(fā)重疾險的初衷是為了給罹患重大疾病的消費(fèi)者以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，但市場上的很多重疾險產(chǎn)品受到質(zhì)疑，是因為在保險責(zé)任確認(rèn)上的一些苛刻要求，比如要求惡性腫瘤一定要提供切片，而在臨床診療中，通過涂片、穿刺等多種醫(yī)療手段都可以實現(xiàn)確診。在被保險人理賠的時候，保險公司總以必須嚴(yán)格按照保險條款的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付為由，拒絕理賠，讓很多消費(fèi)者發(fā)出重疾險“保死不保生”的怨言。
為了保護(hù)消費(fèi)者的權(quán)益，《辦法》明確規(guī)定保險公司應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，合同中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即讓理賠標(biāo)準(zhǔn)回歸醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。
《辦法》的這條規(guī)定對投保人的益處頗多。中央財經(jīng)大學(xué)郝演蘇教授表示，在《辦法》正式實施（2006年9月1日）后購買健康險的消費(fèi)者，如果因保險合同規(guī)定明顯違背醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或不合理，得不到理賠時，是可以依據(jù)《辦法》的有關(guān)條款進(jìn)行抗辯的。一位保險代理人也表示，她所在的公司在實際理賠中已經(jīng)按照《辦法》的規(guī)定在執(zhí)行，比如保險產(chǎn)品對良性腦腫瘤的理賠條件為“已經(jīng)施行開顱手術(shù)切除”，但當(dāng)被保險人只做了放射治療，而沒有做開顱手術(shù)時，保險公司仍然理賠了。
重疾險產(chǎn)品迎來創(chuàng)新期
近日，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱《重疾定義》）出臺，對重疾險產(chǎn)品中最常見的25種疾病的名稱、定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，對重疾險的除外責(zé)任、條款中出現(xiàn)術(shù)語的解釋作了統(tǒng)一，對重疾險條款和宣傳資料中疾病的排列順序、疾病名稱的表述方式也作了規(guī)定。同時，《重疾定義》要求，各保險公司定名為“重大疾病保險”的產(chǎn)品必須包括這25種重大疾病中發(fā)生率和理賠率最高的6種疾病。
《重疾定義》的出臺，不但將讓消費(fèi)者在比較條款、選擇產(chǎn)品時更容易，還會讓保險公司在產(chǎn)品、服務(wù)創(chuàng)新上下更多功夫，以吸引投保人的目光。比如，信誠人壽近期推出的信誠附加及時予長期疾病保險，在部分疾病癥狀較輕、達(dá)不到賠付的程度時，就可為被保險人提供占基礎(chǔ)保險金15%的援助保險金，創(chuàng)業(yè)內(nèi)之先河；而人保健康公司的關(guān)愛專家系列重疾險，不僅包括了《重疾定義》中圈定的6種必保疾病和19種可選擇疾病，還把包括終末期慢性呼吸功能衰竭等6種疾病納入保障范圍，并可為投�？蛻籼峁w檢、健康咨詢、家庭醫(yī)生在內(nèi)的多項健康管理服務(wù)項目。
純保障型重疾險產(chǎn)品仍難覓
《辦法》第十四條：
長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。
前款規(guī)定以外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責(zé)任除外。
醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。
所謂生存給付責(zé)任，即被保險人生存至約定年齡或約定期限時，保險公司根據(jù)合同約定的金額給付被保險人生存金，保險合同繼續(xù)有效。
在《辦法》出臺以前，很多健康保險，尤其是重疾險的保險條款中都有生存給付責(zé)任。有病賠錢、無病還本，一直是很多保險公司在銷售返還型健康險時的一大賣點(diǎn)。無病還本雖然滿足了一些消費(fèi)者買保險不愿意賠錢的心理訴求，但一般來講，購買返還型重疾險要支付的費(fèi)用較高，相當(dāng)于投保人用利息支付了保費(fèi)。對于交費(fèi)能力不高的消費(fèi)者來說，這種保險并不合適。
《辦法》規(guī)定，不允許醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品包含生存給付責(zé)任，很多消費(fèi)者認(rèn)為可以還重疾險專門針對重大疾病導(dǎo)致的損失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋緛砻婺苛耍衲暝┣昂�，很多保險公司推出的新重疾險產(chǎn)品卻不盡人意。
這些規(guī)避了《辦法》規(guī)定的替代產(chǎn)品以套餐形式推出，即一個產(chǎn)品由一個主險和一個附加重疾險組合而成，其中，主險具備生存給付功能——比如主險為兩全保險或具備現(xiàn)金價值可退保取現(xiàn)的分紅壽險。比如友邦保險推出的由友邦守衛(wèi)神兩全保險和友邦附加守衛(wèi)神重大疾病保險組合而成的新版重疾險、光大永明保險公司推出的康順無憂重大疾病保障計劃等，都擁有滿期給付功能。這樣一來，新重疾險仍達(dá)到了變相返還的效果，而且有些保險的保費(fèi)反而有所提高。
