北京市委常委會(huì)召開會(huì)議，討論通過(guò)了《北京市2010-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》。方案提出，擬提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率，提高基本醫(yī)療保障水平，整合基本醫(yī)療保障制度體系，使醫(yī)改成果惠及全部常住人口。

　　醫(yī)改實(shí)施方案提出，擬建立醫(yī)藥費(fèi)用控制機(jī)制，積極探索按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等多種基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，抑制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。提高醫(yī)療保障管理服務(wù)水平。全面推進(jìn)社會(huì)保障卡工程，2010年，全市1800家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全部開通使用社�？ǎ瑓⒈Ｈ藛T持卡就醫(yī)，實(shí)時(shí)結(jié)算；逐步增加社�？ǖ慕】禉n案、電子病歷和實(shí)時(shí)監(jiān)控門診費(fèi)用等功能。

　　在今年北京兩會(huì)期間，本報(bào)于1月27日重點(diǎn)報(bào)道了代表委員關(guān)注的本市醫(yī)保基金結(jié)余問(wèn)題：頭版頭條為“醫(yī)保結(jié)余還之于民”；三版四版兩個(gè)版則對(duì)“用好醫(yī)保金：醫(yī)�；�金結(jié)余如何還之于民”和“花好救命錢：醫(yī)�；�金應(yīng)該提高運(yùn)營(yíng)水平”進(jìn)行了集中討論。市人保局對(duì)此積極回應(yīng)，稱代表委員的相關(guān)建議已納入考慮范圍，因職工工資增長(zhǎng)而新增的醫(yī)�；�金全部用于提高職工待遇，預(yù)計(jì)全年將減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)25億元，并將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金收支情況的公開力度。

　　醫(yī)保報(bào)銷限額 擬從17萬(wàn)漲至30萬(wàn)

　　據(jù)記者了解，各種醫(yī)療保險(xiǎn)都有一個(gè)報(bào)銷上限，限額以下的部分可以按比例報(bào)銷，超過(guò)限額部分只能由參保人員自付。很多參保人員反映，一些重病、大病患者的醫(yī)療花費(fèi)龐大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)醫(yī)保支付上限，超出的自費(fèi)部分已經(jīng)成為一些家庭的沉重負(fù)擔(dān)。為此，國(guó)務(wù)院在2009年發(fā)布的醫(yī)改意見(jiàn)當(dāng)中提出，要提高醫(yī)保最高支付限額，城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保最高限額分別逐步提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資和居民可支配收入的6倍左右。

　　當(dāng)前，北京市的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷上限為17萬(wàn)元，“一老”和城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)居民的醫(yī)保報(bào)銷上限為7萬(wàn)元。根據(jù)目前本市職工年平均44715元的工資和居民人均24725元的可支配收入可以算出，職工門診報(bào)銷封頂線應(yīng)調(diào)整至27萬(wàn)元左右，居民醫(yī)保上限則為14.8萬(wàn)元左右。而此次擬將職工醫(yī)保報(bào)銷上限提高到30萬(wàn)元，居民報(bào)銷上限提高到15萬(wàn)元，職工報(bào)銷上限比此前社會(huì)預(yù)想的還要高出3萬(wàn)元，可謂給參保人員帶來(lái)一個(gè)極大的驚喜。

　　門診報(bào)銷 個(gè)人支付擬降15%

　　因?yàn)橥诵萑藛T收入低，看病多，負(fù)擔(dān)重，過(guò)去北京市制定醫(yī)保報(bào)銷政策時(shí)重點(diǎn)考慮這部分人員，他們的醫(yī)保待遇要比在職人員高出一些。現(xiàn)在，退休人員的醫(yī)保政策已經(jīng)比較完善，所以要將照顧的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到在職職工身上。據(jù)了解，今年計(jì)劃提高在職職工門診報(bào)銷的比例，個(gè)人自付部分在2008年的基礎(chǔ)上降低15%。

　　按病種付費(fèi) 今年將試點(diǎn)

　　市人保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，今年本市將選取兩家醫(yī)院作為試點(diǎn)，開展按病種付費(fèi)的DRGs醫(yī)保支付模式的改革。DRGs依據(jù)所患病種、病情的嚴(yán)重程度、住院時(shí)間等因素將參保病患?xì)w入相應(yīng)病組，醫(yī)保所支付給醫(yī)院的費(fèi)用隨即確定，再依據(jù)個(gè)人的報(bào)銷比例，病患個(gè)人支付的費(fèi)用也即可確定。

　　以往的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算都是采用項(xiàng)目付費(fèi)制，一些醫(yī)院為了多賺錢，往往多做檢查、多開藥、小病大治，刺激了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度上漲。而采用DRGs付費(fèi)可以通過(guò)科學(xué)計(jì)算，把每個(gè)病種需要花費(fèi)多少錢都進(jìn)行確定，醫(yī)保會(huì)根據(jù)確定的費(fèi)用支付給醫(yī)院，這樣一來(lái)，費(fèi)用如果有盈余，納入醫(yī)院收入；如果超標(biāo)，醫(yī)院補(bǔ)齊，與住院個(gè)人再無(wú)關(guān)系，這種病組包干方式，一方面將控制醫(yī)院的過(guò)度服務(wù)、促進(jìn)醫(yī)院資源的合理利用；另一方面病人看病貴的現(xiàn)象會(huì)得到扼制。

　　目前發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)保付費(fèi)正在逐步統(tǒng)一地向DRGs模式轉(zhuǎn)變，北京市從2003年就開始研究DRGs這個(gè)課題，但DRGs是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，既要減輕企業(yè)和個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又要照顧醫(yī)院利益，不能降低醫(yī)院收入，不是短期內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)的事情。中國(guó)目前還沒(méi)有一個(gè)省市研究成功并實(shí)施這個(gè)項(xiàng)目。北京市希望能夠在研究成熟之后啟動(dòng)這個(gè)項(xiàng)目，并在全國(guó)一炮打響。本市從2003年起開展的課題研究目前已經(jīng)基本成功，人保、衛(wèi)生、發(fā)改委、財(cái)政等幾個(gè)部門正在共同研究推進(jìn)，病種的分組工作已經(jīng)完成，準(zhǔn)備工作已經(jīng)基本到位。目前已經(jīng)有不少醫(yī)院向醫(yī)保管理部門提出申請(qǐng)，醫(yī)保方面計(jì)劃從這些醫(yī)院當(dāng)中選擇兩家患者數(shù)量大、涉及病種多的三級(jí)綜合大醫(yī)院作為試點(diǎn)，試驗(yàn)開展DRGs病種付費(fèi)。

　　職工社區(qū)門診報(bào)銷 有望提至90%

　　擬擴(kuò)大社會(huì)藥品報(bào)銷范圍，提高社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。目前，職工在大醫(yī)院就診的門診報(bào)銷比例為50%，社區(qū)為70%。為了大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，本市將在社區(qū)門診的報(bào)銷比例方面有所傾斜，以引導(dǎo)人們到社區(qū)醫(yī)院就診，所以今年社區(qū)醫(yī)院的門診報(bào)銷比例有望提高至90%。

　　市民有望隨時(shí)了解 醫(yī)保基金收支情況

　　在前不久召開的北京兩會(huì)上，東城團(tuán)小組審議中，一名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基層醫(yī)生提出，去年北京市醫(yī)�；�金結(jié)余175億元，而這些結(jié)余資金應(yīng)該合理利用、造福于民，讓老百姓更多獲利。代表們也紛紛反映，現(xiàn)在檢查費(fèi)報(bào)銷比例還是偏低，比如，CT或是核磁共振等一些超過(guò)100元的檢查，如今已經(jīng)是常規(guī)檢查，卻不能全部報(bào)銷。在報(bào)銷藥的范圍方面，醫(yī)保藥分甲乙丙三大類，甲類全報(bào)，乙類部分報(bào)銷，丙類要患者自己掏錢，能否把部分乙類或丙類的藥品調(diào)整到甲類中來(lái)。這些意見(jiàn)迅速形成了全組參與的熱烈大討論。

　　市人保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，175億元的結(jié)余數(shù)額表面看起來(lái)很大，但是平均到960萬(wàn)參保人身上，數(shù)額并不多。人力資源和社會(huì)保障部以及財(cái)政部規(guī)定，各地的醫(yī)�；�金要留有一部分備用金，保證能夠支付參保人員6至9個(gè)月的醫(yī)保費(fèi)用。北京市去年結(jié)余的這175億元不多不少，與全市參保人員9個(gè)月的醫(yī)保費(fèi)用恰好相當(dāng)。所以這個(gè)結(jié)余量是正常的。

　　本市現(xiàn)行的醫(yī)保政策是在職職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，退休后不再繳納，而一個(gè)退休人員每年報(bào)銷的費(fèi)用就相當(dāng)于10個(gè)在職職工一年繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)總和。這說(shuō)明醫(yī)保基金支出將逐年提高，如果現(xiàn)在沒(méi)有積累，未來(lái)后人將無(wú)法享受待遇。

　　而且，醫(yī)�；�金作為應(yīng)對(duì)突發(fā)疾病時(shí)參保人的“救命錢”，如果遇到不可預(yù)測(cè)的疾病，醫(yī)�；�金就會(huì)出現(xiàn)大量支出，所以必須留有一定的結(jié)余，以保證在特殊情況下醫(yī)保正常運(yùn)行。

　　代表和委員們關(guān)于使用醫(yī)保基金結(jié)余的建議已納入市人保局的考慮范圍。相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，今年本市將根據(jù)基金運(yùn)行情況科學(xué)測(cè)算，將因職工工資增長(zhǎng)而新增的醫(yī)�；�金全部用于提高職工待遇，出臺(tái)提高門診報(bào)銷比例、最高支付限額、貴重醫(yī)用材料和人工器官報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)；擴(kuò)大門診特病報(bào)銷范圍、藥品和診療項(xiàng)目；完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度及醫(yī)療救助政策等8項(xiàng)政策，以減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。預(yù)計(jì)全年將減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)25億元。

　　對(duì)于醫(yī)�；�金收支情況向社會(huì)公布的問(wèn)題，相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，實(shí)際上，醫(yī)保基金的收支情況每年都會(huì)向社會(huì)公布。以往都是通過(guò)市人保局的網(wǎng)站公布，同時(shí)社保中心也會(huì)在一些報(bào)刊上發(fā)布這一統(tǒng)計(jì)結(jié)果。由于報(bào)紙的覆蓋面問(wèn)題，可能有一些讀者沒(méi)有看到這些內(nèi)容。今后，本市將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)�；�金使用情況的公開力度，讓市民及時(shí)了解基金的收支情況。