【摘要】醫(yī)院內(nèi)部控制制度（簡稱醫(yī)院內(nèi)控制度），是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要組成部分，是保證醫(yī)院實現(xiàn)經(jīng)營目標，保護國家財產(chǎn)物資的安全與完整，降低醫(yī)療成本，實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的重要手段，也是減少醫(yī)院經(jīng)營風險與財務風險，預防經(jīng)濟犯罪，規(guī)范會計行為，減少會計信息失真的根本保證。

　　【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；內(nèi)部控制；制度；措施

　　內(nèi)部控制是任何組織管理系統(tǒng)中不可缺少的部分。內(nèi)部控制是由單位治理層、管理層及其職工共同實施的，旨在實現(xiàn)控制目標。醫(yī)院內(nèi)部控制目標是合理保證單位經(jīng)營管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財務報告及相關(guān)信息真實完整，提高經(jīng)營效率和效果，促進醫(yī)院實現(xiàn)又好又快發(fā)展，更好地為廣大人民群眾服務。

　　一、醫(yī)院內(nèi)部控制制度在醫(yī)院管理中的作用

　　（一）提高醫(yī)院經(jīng)管效益和效果目標的實現(xiàn)

　　醫(yī)院內(nèi)部控制通過實施職責分工、工作程序、傳遞流程、手續(xù)制度等手段，確保醫(yī)院內(nèi)部各科室各司其職，又互相協(xié)調(diào)和制約，避免了工作有誤時責任不清、互相推諉的現(xiàn)象。健全有效的、良好的醫(yī)院內(nèi)部控制可以有效地控制業(yè)務流程的秩序，提高工作效益，促進管理目標的實現(xiàn)。

　　（二）維護醫(yī)院財產(chǎn)的安全完整和有效使用

　　醫(yī)院建立了良好的內(nèi)部控制，就可以通過對財產(chǎn)物資的驗收、保管、領(lǐng)用、清查、記錄等環(huán)節(jié)的控制，來防止損失浪費，提高使用效率。

　　（三）提高會計及其信息資料的可靠性

　　會計記錄及其它業(yè)務記錄等資料是醫(yī)院內(nèi)部決策與外部決策的重要依據(jù)，這些資料是否真實、準確、可靠，不僅影響到?jīng)Q策部門能否對各種經(jīng)濟活動進行有效的控制和調(diào)節(jié)，還將影響到未來決策的合理性和正確性。如果醫(yī)院建立了一套行之有效的內(nèi)部控制制度，就可以通過對會計處理程序各環(huán)節(jié)實行標準化控制，減少錯誤和舞弊的發(fā)生，提高會計及其它信息資料的可靠度，從而為決策者制定決策提供真實可靠的依據(jù)。

　　（四）促進醫(yī)院貫徹執(zhí)行國家的各項政策、法規(guī)

　　醫(yī)院必須自覺接受國家的監(jiān)督，必須自覺地遵守國家頒布的一整套財經(jīng)法規(guī)和醫(yī)院財務會計制度。醫(yī)院內(nèi)部控制通過建立自我約束機制，促進醫(yī)院在實現(xiàn)自我完善和自我發(fā)展的同時，貫徹執(zhí)行國家頒布的政策和法規(guī)。

　　二、目前醫(yī)院內(nèi)控制度存在的主要問題

　　（一）醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境薄弱，管理者認識不足，內(nèi)控制度缺乏有效執(zhí)行力

　　醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境是醫(yī)院內(nèi)部控制的一個非常重要的組成部分，是充分有效的內(nèi)部控制制度建立和執(zhí)行的基礎(chǔ)。但現(xiàn)在的衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)控環(huán)境普遍薄弱，其最直接的表現(xiàn)就是即使有一套內(nèi)控制度，也缺乏執(zhí)行力，有的根本是形同虛設(shè)。這主要是醫(yī)院管理者對內(nèi)控制度認識不足，以及人員素質(zhì)等控制環(huán)境方面的原因，造成了內(nèi)部控制制度執(zhí)行起來力度不夠。

　?。ǘ?nèi)部控制進行評價的機構(gòu)（內(nèi)審部門）設(shè)立不科學

　　醫(yī)院內(nèi)審部門是醫(yī)院內(nèi)控制度的一個重要組成部分，其主要的工作職責就是對內(nèi)控制度進行評價，并提出完善和改進內(nèi)部控制的建議。目前，有的醫(yī)院在設(shè)立醫(yī)院內(nèi)審部門時，未充分考慮內(nèi)審部門的相對獨立性，把內(nèi)審部門作為財務部門的下屬機構(gòu)，這樣直接影響了內(nèi)部審計機構(gòu)的獨立性和權(quán)威性，使內(nèi)部審計機構(gòu)很難有效對內(nèi)控進行評價，并且評價建議很難得到落實。醫(yī)院內(nèi)部審計獨立性的缺乏是制約其發(fā)揮作用的重要因素。

　?。ㄈ﹥?nèi)部控制執(zhí)行成本增加，制約了內(nèi)控制度的發(fā)展

　　內(nèi)部會計控制系統(tǒng)要正常運行，需建立嚴密的控制程序，而每一個程序的執(zhí)行都需要付出一定的執(zhí)行成本。一方面，內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)置了幾個關(guān)鍵控制點，運行的效果可能就好，控制目的就容易達到，但增加了執(zhí)行成本，正因為如此，單位領(lǐng)導往往不愿意投入很多的精力、物力、財力，使內(nèi)部控制受到了很大的制約；另一方面，單位內(nèi)部審計人員為了追求“把個人成本降到最小化”，不愿得罪人，不愿堅持原則，造成內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)置的關(guān)鍵環(huán)節(jié)得不到有效執(zhí)行，使健全的內(nèi)控制度得不到有效執(zhí)行，有可能給單位造成更大的損失。

　?。ㄋ模﹥?nèi)審人員素質(zhì)不高，適合單位內(nèi)部控制制度的建設(shè)滯后

　　內(nèi)控制度系統(tǒng)的運行需要人來實現(xiàn)，因而內(nèi)審人員的水平以及執(zhí)行人員職業(yè)素質(zhì)的高低，都會影響實施效果。有相當一部分醫(yī)院的內(nèi)審人員沒有專業(yè)文憑和專業(yè)職稱，有的甚至沒有會計專業(yè)職稱，不懂必備的會計理論知識，內(nèi)審人員綜合素質(zhì)偏低，還有些醫(yī)院的內(nèi)審人員參加學習培訓的機會很少，甚至沒有，不學習，不交流，內(nèi)控制度松懈，職責操作意識不強，業(yè)務不精通，工作中缺乏主動性，思想上缺乏責任性，更談不上內(nèi)控制度的實行。同時，面對新情況和新問題，內(nèi)控制度系統(tǒng)和相關(guān)制度沒有適時做出應有的補充和調(diào)整，墨守成規(guī)，缺乏科學的管理控制方法，也給實行內(nèi)控制度帶來了影響。作為內(nèi)審機構(gòu)本身來講，面臨的普遍問題不是人員缺乏就是人員素質(zhì)不高，這也造成內(nèi)審機構(gòu)很難有效對內(nèi)部控制制度進行評價。

　?。ㄎ澹┤鄙僭u價、監(jiān)督機制

　　目前，醫(yī)院內(nèi)控制度的內(nèi)部監(jiān)督和評價機制沒有很好地建立，缺乏統(tǒng)一的標準和體系，致使檢查監(jiān)督和評價都流于形式，效果不理想。財政部目前僅對企業(yè)制訂了《企業(yè)內(nèi)部控制制度規(guī)范》，還沒有形成衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部控制的整體框架，在內(nèi)控制度的設(shè)計和評價上，往往存在各自為政、就事論事的傾向。同時，由于建立內(nèi)控制度是一個涉及醫(yī)院內(nèi)部方方面面的大工程，而且每個醫(yī)院都有與其他醫(yī)院不同的情況，對其進行評價就更加困難。如對不相容崗位相互分離制度，制衡機制不健全，缺乏對決策層的約束監(jiān)督，缺乏部門之間、崗位之間的相互制衡。還有個別醫(yī)院沒有將不相容職務相互分離，記賬人員、保管人員、決策人員及經(jīng)辦人員沒有設(shè)置專人專崗，采購兼保管等違規(guī)現(xiàn)象比較嚴重，重大事項決策和執(zhí)行也沒有很好地實行分離制約制度。

　　三、完善醫(yī)院內(nèi)部控制的主要措施

　　（一）統(tǒng)一認識，改善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

　　內(nèi)部環(huán)境規(guī)定一個單位的紀律與架構(gòu)，影響經(jīng)營管理目標的制定。因此，塑造單位文化并影響職工的控制意識，是內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，同時醫(yī)院內(nèi)部控制又是一個涉及醫(yī)院經(jīng)濟活動全方位的控制，是一整套相互監(jiān)督、制約、聯(lián)系的控制方法，醫(yī)院各個層次的人員，上到院長下到各部門、科室、職工要共同實施，只有全院上下統(tǒng)一認識，才能保證醫(yī)院內(nèi)控制度的建立健全和有效實施。醫(yī)院領(lǐng)導要改變家長制管理模式，重視醫(yī)院內(nèi)控制度的建立并結(jié)合本院的實際情況，認真制定一套完整的內(nèi)部控制制度。

　　（二）建立授權(quán)批準制度

　　授權(quán)審批是指單位在辦理各項經(jīng)濟業(yè)務時，必須經(jīng)過規(guī)定的授權(quán)批準。授權(quán)審批形式通常有常規(guī)授權(quán)和特別授權(quán)。醫(yī)院應建立業(yè)務的常規(guī)性授權(quán)和辦理例外業(yè)務的特別授權(quán)體系，明確授權(quán)批準的范圍、授權(quán)審批層次、授權(quán)審批程序和授權(quán)審批責任，形成責任明確、有權(quán)有責的管理控制體系。醫(yī)院對于重大業(yè)務和事項，應當實行集體決策或者聯(lián)簽制度，任何個人不得單獨進行決策或者擅自改變集體決策意見。如款項支付授權(quán)批準制度：1 000元以下的開支，由主管院長和財務科長審批簽字；1 000元以上的開支，由院長簽字；大額資金的使用需上院長辦公會集體決議。物資采購授權(quán)批準制度：對重要項目采購決策，需集體研究決定；對大型的醫(yī)療設(shè)備購置，要參加競標、實地考察后，才能簽訂合同，予以購置；對衛(wèi)生材料及其他用品的采購需求，由各科室做計劃上報批準后，由采購人員統(tǒng)一招標，實行陽光采購。

　　（三）建立不相容崗位相互分離制度

　　所謂不相容職務，是指那些如果由一個人擔任既可能發(fā)生錯誤和舞弊行為，又可能掩蓋其錯誤和舞弊行為的職務。醫(yī)院在設(shè)計、建立內(nèi)部控制時，首先應確定哪些崗位是不相容的；其次要明確規(guī)定各個部門和崗位的職責權(quán)限，使不相容崗位和職務之間能夠相互監(jiān)督、相互制約，形成有效的制衡機制。如出納人員不得兼管稽核、檔案、保管、收入、費用、債務登記等；審批人員不得記賬；銀行的印鑒不得由一個人保管等等。同時對重要崗位定期輪換的工作也是十分必要的。崗位輪換的主要作用在于：通過換崗工作的交接暴露工作中存在的問題，加強了監(jiān)督，促進工作質(zhì)量提高。

　　（四）加強會計系統(tǒng)控制制度

　　建立科學、嚴密的醫(yī)院財務內(nèi)部控制制度是安全、有效的財務管理的基礎(chǔ)。會計系統(tǒng)控制主要是通過對會計主體所發(fā)生的各項經(jīng)濟業(yè)務進行記錄、歸集、分類、編報等而進行的控制。其主要內(nèi)容包括：建立會計工作的崗位責任制，對會計人員進行科學合理的分工，使之相互監(jiān)督和制約；按規(guī)定取得和填制原始憑證，對內(nèi)部原始憑證取得要合規(guī)、合法；設(shè)計良好的內(nèi)部原始憑證格式；對憑證進行連續(xù)編號，如材料驗收單、入庫單等憑證一定要做到連續(xù)編號；規(guī)定合理的憑證傳遞程序；明確規(guī)定計算機財務管理系統(tǒng)操體權(quán)限和控制方法。

　　（五）建立醫(yī)院預算控制制度

　　預算控制的內(nèi)容涵蓋了醫(yī)院經(jīng)營活動的全過程，醫(yī)院通過預算的編制和檢查預算的執(zhí)行情況，可以比較、分析醫(yī)院內(nèi)部各單位未完成預算的原因，并對未完成預算的不良后果采取改進措施，確保各項預算的嚴格執(zhí)行。做好醫(yī)院預算控制應重點做好以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制：確定預算的項目、標準和程序；編制和審定預算；預算執(zhí)行的授權(quán)；預算執(zhí)行過程的監(jiān)控；預算業(yè)績的考核和獎懲。

　　（六）建立健全醫(yī)院退費管理制度

　　增收是提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的主要環(huán)節(jié)，抓退費管理，堵塞漏洞，是建立內(nèi)控制度的重要一環(huán)。各項退費必須提供交費憑據(jù)及相關(guān)證明，核對原始憑證和原始記錄，嚴格審批權(quán)限，完備審批手續(xù)，做好相關(guān)憑證的保存和歸檔工作。對門診、住院的藥品、檢查治療退費，必須提供原始發(fā)票、藥品處方或檢查治療單，經(jīng)藥房主任或檢查治療科室主任及收費、住院處負責人審批、簽注退款理由，經(jīng)財務科專職人員審查簽字后，分別交門診收費處或住院處負責人辦理退款手續(xù)，并存檔。

　　（七）建立相對獨立的內(nèi)部審計部門，充分發(fā)揮其監(jiān)督作用

　　醫(yī)院內(nèi)部審計部門獨立性的缺失，是造成內(nèi)部控制制度執(zhí)行不力的主要原因，因此，在醫(yī)院內(nèi)部應建立一個相對獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)，有效地行使其監(jiān)督權(quán)。內(nèi)審部門是對內(nèi)部控制執(zhí)行情況進行監(jiān)督的部門，要真正發(fā)揮內(nèi)審部門的監(jiān)督作用應做到：

　　1.要正確認識內(nèi)部審計的職能。隨著醫(yī)院內(nèi)部管理水平的提

　　高，內(nèi)部審計的職能由過去單純的檢查監(jiān)督向分析和評價的方面轉(zhuǎn)變，它是內(nèi)部控制的評價部門，是對內(nèi)部控制的再控制，進行再控制的首要目標就是實現(xiàn)組織的目標。

　　2.要科學合理地設(shè)立內(nèi)審機構(gòu)，使其保持必要的獨立性和權(quán)威性。在目前形勢下，衛(wèi)生系統(tǒng)一種較理想的模式就是建立醫(yī)院最高領(lǐng)導負責下的獨立的內(nèi)審機構(gòu)，只有把內(nèi)審機構(gòu)置于有最高決定權(quán)的機構(gòu)之下，才能真正確立內(nèi)審機構(gòu)的獨立性，發(fā)揮其應有的作用。

　　3.要擴大內(nèi)審人員的知識面并提高其業(yè)務水平。目前，多數(shù)內(nèi)審人員來自財會隊伍，專業(yè)比較單一，審計手段落后，與現(xiàn)階段衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展速度已經(jīng)很不相適應，所以應切實充實內(nèi)審人員隊伍，加大對內(nèi)部審計從業(yè)人員的培訓。沒有高素質(zhì)的內(nèi)審人才，再好的制度也無法圓滿實施。

　　（八）建立健全內(nèi)控制度有效評價體系

　　醫(yī)院應當結(jié)合內(nèi)部控制制度建立與實施情況，定期對內(nèi)部控制的有效性進行評價，編寫內(nèi)部控制自我評價報告。醫(yī)院內(nèi)控制度的評價，主要從四個方面來看。一是健全性，評價單位的內(nèi)控制度是否全面建立，是否符合基本原則，具體內(nèi)容主要有：在各個需要控制的環(huán)節(jié)是否采取了控制措施，而且是否緊密銜接，并建立了必要的檢查監(jiān)督機制。二是適應性，評價內(nèi)控制度是否符合單位的實際情況，是否得到遵循，不切實際的照搬照抄，一套模式，必然會影響內(nèi)部控制制度的實施效果。三是一致性，評價內(nèi)部控制制度與本單位的總體目標是否一致，各個控制環(huán)節(jié)是否緊密協(xié)作，各項控制措施是否相互配套。四是成本效益性，評價內(nèi)部控制制度是否符合成本效益原則，如果控制措施所帶來的效益大于其實施成本，可認為該措施是可行的，但要注意的是，不能只考慮經(jīng)濟性而不顧及健全性，兩者應兼顧。

　　總之，醫(yī)院內(nèi)部控制制度的實施，要綜合運用全方位、全過程的管理模式，運用行政手段、經(jīng)濟手段、法律手段，才能達到預期的效果，才能真正建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度。

　　【參考文獻】

　?。?］ 張肖敏，孟杰.衛(wèi)生審計學［M］. 中國統(tǒng)計出版社，2001.

　?。?］ 耿建新，宋常主編.審計學［M］.中國人民大學出版社， 2007.

　　［3］ 王立彥.會計控制與信息系統(tǒng)［M］.東北財經(jīng)大學出版社，2005.

　?。?］ 王文光.醫(yī)院內(nèi)部控制制度存在的問題及改進措施［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，（9）.