近年來(lái)，醫(yī)療問(wèn)題成為社會(huì)各界普遍關(guān)注的問(wèn)題，其中一個(gè)主要矛盾就是現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能夠滿足人民的需要，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。

為解決這一難題，中共中央、國(guó)務(wù)院于2009年3月17日提出了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，要求：“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理政策和稅收優(yōu)惠政策。依法加強(qiáng)對(duì)社會(huì)力量辦醫(yī)的監(jiān)管。”十八屆三中全會(huì)《決定》更進(jìn)一步要求：“鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”

稅收是國(guó)家重要的經(jīng)濟(jì)調(diào)控工具，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的經(jīng)濟(jì)主體，必然也要受到稅收的影響。那么現(xiàn)階段，我們?nèi)绾瓮ㄟ^(guò)稅收手段助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革呢？

2009年中央醫(yī)療體制改制意見(jiàn)出臺(tái)以后，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如雨后春筍般涌現(xiàn)，社會(huì)上出現(xiàn)了公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院并存的局面。公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院作為經(jīng)濟(jì)組織，都要共同面對(duì)一個(gè)問(wèn)題——稅收。

2008年之前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多不需要考慮稅收問(wèn)題。根據(jù)財(cái)政部和國(guó)家稅務(wù)總局共同出臺(tái)的《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》（財(cái)稅[2000]42號(hào)），對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家規(guī)定的價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征各項(xiàng)稅收。但是，新的《中華人民共和國(guó)企業(yè)所得稅法》及《中華人民共和國(guó)企業(yè)所得稅法實(shí)施條例》從2008年1月1日實(shí)施后，形勢(shì)發(fā)生了變化，財(cái)稅[2000]42號(hào)文未列入繼續(xù)有效的稅收政策范圍。按照這一變化，無(wú)論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，作為取得收入的組織都要繳納企業(yè)所得稅，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在稅收方面就產(chǎn)生了三方面問(wèn)題：

一是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能享受企業(yè)所得稅優(yōu)惠。新企業(yè)所得稅法出臺(tái)后，對(duì)營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有區(qū)別對(duì)待。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要享受企業(yè)所得稅優(yōu)惠，要向財(cái)政部門(mén)、稅務(wù)部門(mén)申請(qǐng)認(rèn)定取得非營(yíng)利組織資格，再就其經(jīng)稅法認(rèn)可的免稅收入享受免稅優(yōu)惠�！敦�(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于非營(yíng)利組織企業(yè)所得稅免稅收入問(wèn)題的通知》（財(cái)稅[2009]122號(hào)）規(guī)定，非營(yíng)利組織的免稅收入主要是接受其他單位或個(gè)人捐贈(zèng)的收入、其他政府補(bǔ)助收入、收取的會(huì)費(fèi)等，醫(yī)療服務(wù)收入未納入非營(yíng)利組織免稅收入范疇。對(duì)于公益性質(zhì)的非營(yíng)利性醫(yī)院來(lái)說(shuō)，就要和營(yíng)利性醫(yī)院一樣繳納企業(yè)所得稅。

二是公立醫(yī)院尚未適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅負(fù)相對(duì)較重。公立醫(yī)院屬事業(yè)編制單位，由地方衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)行政管理，公立醫(yī)院院長(zhǎng)通常在地方衛(wèi)生行政部門(mén)還有行政兼職。醫(yī)院尚未完成由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型，表現(xiàn)在普遍不重視財(cái)務(wù)工作，財(cái)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺，政策水平不高，加之財(cái)務(wù)管理人員年齡結(jié)構(gòu)相對(duì)老化，高級(jí)專(zhuān)業(yè)管理人員少，以經(jīng)驗(yàn)管理為主，觀念落后。公立醫(yī)院普遍缺乏統(tǒng)一有效的成本控制模式，常常是各科室各自為政，按科室為單位簡(jiǎn)單核算，收入、成本核算不及時(shí)、不到位、不準(zhǔn)確，無(wú)法形成有效的成本控制機(jī)制，不能準(zhǔn)確反映公立醫(yī)院的整體財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況。對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在稅收管理上與正常企業(yè)沒(méi)有差別，都是取得收入的組織，都要依法繳納企業(yè)所得稅。名義上公立醫(yī)院是企業(yè)所得稅納稅人，也要繳納企業(yè)所得稅，但實(shí)際上由于其行政色彩基本不納稅，導(dǎo)致公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的稅負(fù)在事實(shí)上存在不公平。

三是社會(huì)資本對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性捐贈(zèng)稅前扣除困難。

首先是捐贈(zèng)扣除資格限制。根據(jù)《中華人民共和國(guó)企業(yè)所得稅法實(shí)施條例》規(guī)定，企業(yè)通過(guò)公益性社會(huì)團(tuán)體或者縣級(jí)以上人民政府及其部門(mén)，用于《中華人民共和國(guó)公益事業(yè)捐贈(zèng)法》規(guī)定的公益事業(yè)的捐贈(zèng)，才準(zhǔn)予在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)扣除。企業(yè)如果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)捐贈(zèng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須先行取得公益性捐贈(zèng)扣除資格，否則企業(yè)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的捐贈(zèng)就不能在稅前扣除。在實(shí)際稅收管理中，由于種種原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)極少取得公益性捐贈(zèng)扣除資格，也進(jìn)一步制約了社會(huì)力量對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的捐贈(zèng)投入。

其次是金額限制。根據(jù)《中華人民共和國(guó)企業(yè)所得稅法》第九條規(guī)定，企業(yè)發(fā)生的公益性捐贈(zèng)支出，在年度利潤(rùn)總額12%以內(nèi)的部分，準(zhǔn)予在計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)扣除。12%的捐贈(zèng)扣除比例太低，起不到真正的刺激作用。

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，稅收杠桿在實(shí)現(xiàn)國(guó)家宏觀決策和調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方面具有重要作用，通過(guò)稅收優(yōu)惠政策調(diào)整促進(jìn)投資主體多元化、投資方式多樣化，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的促進(jìn)作用。有鑒于此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革必須與稅收管理同步進(jìn)行。筆者認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)稅收與醫(yī)療改革的有效結(jié)合可以從三方面入手：

一是逐步建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，明確醫(yī)院的獨(dú)立法人地位。公立醫(yī)院改革應(yīng)積極貫徹國(guó)務(wù)院確定的政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)原則，合理界定政府和公立醫(yī)院在人事、資產(chǎn)、財(cái)務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，規(guī)范公立醫(yī)院財(cái)務(wù)核算管理。

二是以稅收優(yōu)惠鼓勵(lì)非營(yíng)利醫(yī)院發(fā)展。從世界范圍看，公立醫(yī)院改革方向就是在公立醫(yī)院非營(yíng)利性的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化非政府性、獨(dú)立自治性、競(jìng)爭(zhēng)性和公開(kāi)性，并逐步引入志愿公益性；同時(shí)引入社會(huì)資本，創(chuàng)立私立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不應(yīng)再糾結(jié)于公立還是民營(yíng)，而應(yīng)按照營(yíng)利與非營(yíng)利標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分，實(shí)行稅收差別化管理�？梢杂尚l(wèi)生行政主管部門(mén)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營(yíng)利性收入項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，這部分收入納入企業(yè)所得稅的免稅收入范疇。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)財(cái)政部門(mén)、稅務(wù)部門(mén)聯(lián)合認(rèn)定為非營(yíng)利組織后，非營(yíng)利性收入可享受免稅。同時(shí)，為了體現(xiàn)政策導(dǎo)向作用，對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院取得的其他收入應(yīng)分別核算，繳納企業(yè)所得稅。

三是適當(dāng)提高捐贈(zèng)扣除比率。財(cái)政部應(yīng)盡快出臺(tái)《國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)發(fā)展改革委等部門(mén)關(guān)于深化收入分配制度改革若干意見(jiàn)的通知》（國(guó)發(fā)〔2013〕6號(hào)）的配套文件，實(shí)現(xiàn)對(duì)企業(yè)公益性捐贈(zèng)支出超過(guò)年度利潤(rùn)總額12%的部分，允許結(jié)轉(zhuǎn)以后年度扣除，以提高民間醫(yī)療公益捐贈(zèng)的積極性。