各區(qū)、縣地方稅務局、燕山支局，市局直屬分局：

　　現將北京市人民政府1995年第6號令發(fā)布的《北京市地方所屬城鎮(zhèn)企業(yè)職工和退休人員大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的規(guī)定》轉發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

　　一九九五年四月二十一日

北京市人民政府令

1995年第6號

　　《北京市地方所屬城鎮(zhèn)企業(yè)職工和退休人員大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的規(guī)定》已經1995年1月6日市人民政府第47次常務會議通過，現予發(fā)布施行。

　　一九九五年三月三日

北京市地方所屬城鎮(zhèn)企業(yè)職工和退休人員大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的規(guī)定

　　第一章 總 則

　　第一條 為了推進醫(yī)療保險制度改革，保證企業(yè)職工和退休人員患大病時得到基本醫(yī)療，均衡企業(yè)醫(yī)療費用負擔，根據國家關于職工醫(yī)療保險制度改革的原則，結合本市實際情況，制定本規(guī)定。

　　第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內的市和區(qū)、縣地方所屬城鎮(zhèn)企業(yè)（以下簡稱企業(yè)）及其職工和退休人員（包括按月領取生活費的退職人員，下同）。

　　第三條 企業(yè)職工和退休人員大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌（以下簡稱大病醫(yī)療費統(tǒng)籌）工作實行區(qū)、縣屬地管理。凡列入規(guī)定范圍的企業(yè)及其職工和退休人員應當參加企業(yè)所在地區(qū)、縣的大病醫(yī)療費統(tǒng)籌。

　　第四條 大病醫(yī)療費統(tǒng)籌的原則是：互助互濟，風險共擔；保證基本醫(yī)療，克服浪費；國家、企業(yè)、個人三者合理負擔。

　　第五條 大病醫(yī)療費統(tǒng)籌實行基金制度。區(qū)、縣建立大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金，全市建立大病醫(yī)療費統(tǒng)籌調劑基金。

　　大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金按照“以支定收，略有結余，留有部分儲備”的原則籌集，專項用于大病醫(yī)療費用的支出。大病醫(yī)療費統(tǒng)籌調劑基金從大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金中提取，專項用于區(qū)、縣之間大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金籌集、使用的平衡和調劑。

　　第六條 職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫(yī)療費用或者30日內累計醫(yī)療費用超過2000元的，屬于大病醫(yī)療費統(tǒng)籌范圍。

　　但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，不屬于大病醫(yī)療費統(tǒng)籌范圍：

　　（一）未經批準在非定點醫(yī)院就診的（緊急搶救除外）；

　　（二）患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復發(fā)的；

　?。ㄈ┮蚪煌ㄊ鹿试斐蓚Φ模?/p>

　?。ㄋ模┮虮救诉`法造成傷害的；

　?。ㄎ澹┮蜇熑问鹿室鹗澄镏卸镜?；

　?。┮蜃詺е轮委煹模ň癫“l(fā)作除外）；

　?。ㄆ撸┮蜥t(yī)療事故造成傷害的；

　　（八）按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應當自理的。

　　第二章 基金籌集

　　第七條 繳費標準和費用列支：

　　（一）企業(yè)（不含外商投資企業(yè)）以上年度全市職工月平均工資的6％，按企業(yè)在職職工人數按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費。其中2.5％在福利費項下列支；3.5％在管理費——勞動保險費項下列支。

　?。ǘ┩馍掏顿Y企業(yè)以上年度全市職工月平均工資的2.5％，按企業(yè)中方在職職工人數按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費，在醫(yī)療費項下列支。

　?。ㄈ┢髽I(yè)職工月平均工資低于全市職工月平均工資10％以上時，以全市職工月平均工資的90％為基數，按本條（一）、（二）項的規(guī)定繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費。

　　（四）職工和退休人員個人以上年度全市職工月平均工資的1％按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費，由企業(yè)從職工工資和退休人員養(yǎng)老保險金中代為扣繳。

　　第八條 企業(yè)和職工及退休人員個人繳納的大病醫(yī)療統(tǒng)籌費，由企業(yè)的開戶銀行代為扣繳，專項存入區(qū)、縣社會保險基金管理機構在銀行開設的“大病醫(yī)療費社會統(tǒng)籌基金專戶”?；饘？顚Ｓ茫魏尾块T、單位和個人不得挪用。

　　第九條 區(qū)、縣社會保險基金管理機構收取的大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金，按當月收繳額的10％向市社會保險基金管理中心繳納大病醫(yī)療費統(tǒng)籌調劑基金。

　　第三章 醫(yī)療管理

　　第十條 大病醫(yī)療實行定點醫(yī)院制度。職工和退休人員患病憑《醫(yī)療保險卡》到定點醫(yī)院就診。確需轉院治療的，應當履行轉院審批手續(xù)。

　　定點醫(yī)院的管理辦法由市勞動局會同市衛(wèi)生局制定。

　　第十一條 職工和退休人員患病確需做特種檢查、特種治療或者使用貴重藥品的，應當履行有關審批手續(xù)，并由職工和退休人員個人承擔部分費用，具體辦法由市勞動局會同市衛(wèi)生局制定。

　　第四章 基金支付

　　第十二條 大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用，采取分檔計算，累加支付的辦法。

　　醫(yī)療費用支付金額為2000元以上的部分，具體標準如下：

　　（一）2000元以上5000元以下的部分支付90％；

　　（二）5000元以上1萬元以下的部分支付85％；

　?。ㄈ?萬元以上3萬元以下的部分支付80％；

　?。ㄋ模?萬元以上5萬元以下的部分支付85％；

　?。ㄎ澹?萬元以上的部分支付90％。

　　前款各項所稱“以上”不含本數，“以下”含本數。

　　第十三條 大病醫(yī)療費用的報銷，由企業(yè)填寫《大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌基金撥付審批表》，上報區(qū)、縣社會保險基金管理機構審核撥付。

　　第十四條 在醫(yī)療費用中，由大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分，由企業(yè)和職工及退休人員個人共同負擔。企業(yè)負擔的部分不得低于70％。

　　第十五條 職工和退休人員患病住院治療需要預付押金時，由企業(yè)統(tǒng)一墊付。企業(yè)墊付確有困難的，可以向區(qū)、縣社會保險基金管理機構申請，在大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金中按比例墊付。

　　第五章 組織管理

　　第十六條 市勞動局是本市行政區(qū)域內大病醫(yī)療費統(tǒng)籌工作的主管部門，負責大病醫(yī)療費統(tǒng)籌工作的規(guī)劃、制定政策、組織實施、管理和監(jiān)督檢查。區(qū)、縣勞動局負責本行政轄區(qū)內大病醫(yī)療費統(tǒng)籌工作的具體實施和管理。

　　第十七條 市社會保險基金管理委員會負責市和區(qū)、縣大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療費統(tǒng)籌調劑基金管理的指導和監(jiān)督；審定大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療費統(tǒng)籌調劑基金的預算、決算；研究大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金的籌集、管理、支付中的重大問題。

　　第十八條 市和區(qū)、縣社會保險基金管理機構應當根據國家有關規(guī)定，建立健全大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療費統(tǒng)籌調劑基金管理的各項制度，負責編制預算、決算，負責經辦大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金的日常收繳、管理、支付等工作。

　　市和區(qū)、縣社會保險基金管理機構經辦大病醫(yī)療費統(tǒng)籌工作所需日常經費，在大病醫(yī)療費統(tǒng)籌管理費中列支。大病醫(yī)療費統(tǒng)籌管理費的提取標準由市勞動局提出，經市財政局審核，報市人民政府批準。

　　第六章 監(jiān)督檢查

　　第十九條 市和區(qū)、縣勞動局應當對企業(yè)及其職工和退休人員遵守本規(guī)定的情況監(jiān)督檢查，對違反本規(guī)定的行為應當及時制止，并責令改正。

　　第二十條 市社會保險基金管理委員會、市勞動局應當對市和區(qū)、縣社會保險基金管理機構經辦的大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療費統(tǒng)籌調劑基金的收繳、支付、存儲以及管理費用收支等情況監(jiān)督檢查。

　　第二十一條 市和區(qū)、縣的財政、審計、銀行、監(jiān)察等部門，應當依法加強對市和區(qū)、縣社會保險基金管理機構經辦的大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療費統(tǒng)籌調劑基金以及管理費用收支等情況監(jiān)督檢查。

　　第二十二條 市和區(qū)、縣的勞動局、衛(wèi)生局應當加強對定點醫(yī)院的管理和監(jiān)督檢查。具體辦法由市勞動局會同市衛(wèi)生局制定。

　　第二十三條 企業(yè)及其職工和退休人員對違反本規(guī)定的行為有權檢舉和控告。

　　第七章 法律責任

　　第二十四條 企業(yè)不按本規(guī)定參加大病醫(yī)療費統(tǒng)籌的，由市或者區(qū)、縣勞動局責令限期改正。逾期不改正的，處以1萬元以上2萬元以下的罰款。

　　第二十五條 企業(yè)不按本規(guī)定繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費的，由市或者區(qū)、縣勞動局責令限期繳納。逾期不繳納的，按日加收欠繳額的5‰的滯納金，并可處以3000元以上1萬元以下的罰款。滯納金并入大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金。

　　第二十六條 企業(yè)及其職工和退休人員用非法手段騙取醫(yī)療費的，由社會保險基金管理機構追回非法所得，并由市或者區(qū)、縣勞動局處以1000元以上5000元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第二十七條 各級人民政府有關部門、社會保險基金管理機構及其工作人員有下列行為之一的，追究直接責任人和單位行政負責人的責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　（一）挪用大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金或者大病醫(yī)療費統(tǒng)籌調劑基金的；

　　（二）不按規(guī)定將大病醫(yī)療統(tǒng)籌費轉入基金專戶的；

　?。ㄈ┥米蕴岣呤绽U大病醫(yī)療統(tǒng)籌費標準的；

　　（四）隨意減免或者增加企業(yè)和個人繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費的；

　?。ㄎ澹┎话匆?guī)定支付大病醫(yī)療費的；

　?。┎话匆?guī)定提取管理費用的；

　?。ㄆ撸┻`反國家和本市有關規(guī)定，造成大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金損失的。

　　第八章 附 則

　　第二十八條 本規(guī)定執(zhí)行中的具體問題，由市勞動局負責解釋。

　　第二十九條 本規(guī)定自1995年4月1日起施行。