摘要：文章從當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下開展醫(yī)療科室審計(jì)內(nèi)容入手，針對(duì)審計(jì)工作中存在的對(duì)內(nèi)審重視程度不夠、審計(jì)依據(jù)不健全、審計(jì)證據(jù)收集問(wèn)題提出相應(yīng)的解決對(duì)策。

　　關(guān)鍵詞]：醫(yī)院； 內(nèi)部審計(jì)； 審計(jì)內(nèi)容； 問(wèn)題； 對(duì)策

　　科室內(nèi)部審計(jì)是由醫(yī)院內(nèi)部專設(shè)審計(jì)機(jī)構(gòu)和審計(jì)人員，依據(jù)國(guó)家法規(guī)和本單位有關(guān)規(guī)定，按照特定的程序和方法，相對(duì)獨(dú)立地對(duì)本單位科室經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的真實(shí)性、合法性和效益性進(jìn)行監(jiān)督，以評(píng)價(jià)科室醫(yī)療工作服務(wù)效率、工作質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益的活動(dòng)。

　　一、科室內(nèi)部審計(jì)的主要內(nèi)容

　　（一）審查科室收入的完整性和合法性

　　1.審查科室收入的完整性?？剖沂杖胧欠袢考{入醫(yī)院財(cái)務(wù)統(tǒng)一核算和管理，有無(wú)私自收費(fèi)、隱匿收入、中飽私囊等違法行為，有無(wú)私設(shè)賬外賬和小金庫(kù)，隱瞞、轉(zhuǎn)移各項(xiàng)收入等問(wèn)題。

　　2.審查科室收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)的合法性。收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)是否經(jīng)過(guò)審批，有無(wú)擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大收費(fèi)范圍的問(wèn)題，有無(wú)亂收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等損害醫(yī)院形象的問(wèn)題。

　　（二）審查科室支出的合理性和合規(guī)性對(duì)科室支出審計(jì)，應(yīng)重點(diǎn)審查支出結(jié)構(gòu)的合理性

　　1.針對(duì)目前科室中層參加學(xué)術(shù)研討會(huì)增多的事實(shí)，看其會(huì)務(wù)費(fèi)支出是否過(guò)頻、過(guò)大，有無(wú)假借學(xué)術(shù)研討之名，而行消遣旅游之實(shí)，增加不必要開支的問(wèn)題。

　　2.就目前患者住院費(fèi)中材料費(fèi)所占比例不斷增大的問(wèn)題，審查科室衛(wèi)生材料支出是否合理，檢查有無(wú)亂用衛(wèi)生材料增加患者負(fù)擔(dān)的問(wèn)題。

　　3.審查支出手續(xù)是否完備，是否按醫(yī)院規(guī)定的報(bào)銷流程辦理，有無(wú)違反財(cái)會(huì)制度的支出。

　?。ㄈ彶榭剖要?jiǎng)金核算的合理性

　　1.科室的各項(xiàng)收入和支出是否全部納入當(dāng)月科室獎(jiǎng)金核算中，收入和支出是否配比，查明有無(wú)多列收入少列支出或少列收入多列支出等情況，確定是否嚴(yán)格按照權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，真實(shí)反映科室每月醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)情況。

　　2.科室獎(jiǎng)金核算是否體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則；是否充分調(diào)動(dòng)了每位職工的積極性、主動(dòng)性，提高了服務(wù)質(zhì)量和效率。

　　（四）審查科室固定資產(chǎn)購(gòu)置和使用情況

　　1.審查各科室儀器、設(shè)備的購(gòu)置是否進(jìn)行了可行性論證，有無(wú)前期考察；是否嚴(yán)格執(zhí)行招投標(biāo)采購(gòu)程序。

　　2.審查科室購(gòu)得儀器、設(shè)備的使用效益，要審查儀器、設(shè)備購(gòu)后的使用狀況，以評(píng)價(jià)儀器、設(shè)備的性能；審查設(shè)備款結(jié)算情況和投資回收情況，以評(píng)價(jià)其效益性。

　　3.審查固定資產(chǎn)報(bào)廢情況。審查科室儀器、設(shè)備報(bào)廢是否有嚴(yán)格的審批制度，貴重儀器報(bào)廢是否經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)和專業(yè)人員鑒定，有無(wú)弄虛作假，將科室儀器、設(shè)備無(wú)償轉(zhuǎn)讓借給私人長(zhǎng)期占用等問(wèn)題。

　?。ㄎ澹彶榭剖覂?nèi)部控制情況，科室要制定相應(yīng)的內(nèi)部控制制度

　　1.建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度，細(xì)化科室內(nèi)部分工，明確科室各人員職責(zé)。科主任對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和病例真實(shí)、完整性負(fù)責(zé)，成立以科主任牽頭，由其他醫(yī)生組成的科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、病例進(jìn)行審查，加強(qiáng)診療流程控制，嚴(yán)格交接班制度，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　2.嚴(yán)格科室物資流通內(nèi)部控制，成立科室物資管理小組，以護(hù)士長(zhǎng)牽頭，由科主任和其他醫(yī)生、護(hù)士組成，負(fù)責(zé)科室醫(yī)用材料的領(lǐng)用和保管。管理過(guò)程中，要嚴(yán)格堅(jiān)持相互牽制和不相容職務(wù)分離原則，保證其安全完整。

　　3.嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修、考察制度，科室選派人員出外進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)議、考察等需經(jīng)全科80%以上人員表決通過(guò)，才能報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批。這樣既充分利用了進(jìn)修資源，又節(jié)約了經(jīng)費(fèi)。

　　4.成立處方管理小組，由科主任牽頭，全科人員參加，每月對(duì)醫(yī)生所開處方合理性進(jìn)行審查，查明有無(wú)開大處方拿藥品回扣問(wèn)題，藥品比重是否嚴(yán)格控制在45%以下。這樣科室內(nèi)控制度的健全性和完善性才有保障。

　?。徲?jì)科室效益性

　　1.審計(jì)科室的社會(huì)效益。通過(guò)一定時(shí)期內(nèi)科室接診門診患者總?cè)藬?shù)、住院患者總?cè)藬?shù)、實(shí)際開放床位數(shù)、加床數(shù)、空床數(shù)、實(shí)際占用床位數(shù)、出院患者占用總床日數(shù)、出院患者平均住院天數(shù)、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、患者治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率等，評(píng)價(jià)其完成工作量的多少和工作質(zhì)量的好壞。同時(shí)，還要根據(jù)每位患者平均用藥金額及占總費(fèi)用的比重、每位患者平均所用材料費(fèi)金額及占總費(fèi)用的比重，醫(yī)療事故和責(zé)任事故次數(shù)等，來(lái)確定其完成社會(huì)公益目標(biāo)任務(wù)情況，以評(píng)價(jià)其社會(huì)效益的高低。

　　2.審計(jì)科室的經(jīng)濟(jì)效益。根據(jù)一定時(shí)期內(nèi)科室業(yè)務(wù)總收入、業(yè)務(wù)總支出、業(yè)務(wù)收支結(jié)余、業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)率、業(yè)務(wù)支出降低率、人均創(chuàng)收、經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)率等來(lái)評(píng)價(jià)其經(jīng)濟(jì)效益，并根據(jù)其經(jīng)濟(jì)效益的高低來(lái)確定科室規(guī)模、人員安置和科室發(fā)展方向。

　　二、科室內(nèi)部審計(jì)中存在的問(wèn)題

　?。ㄒ唬?duì)科室內(nèi)部審計(jì)工作在思想上認(rèn)識(shí)不夠

　　科室內(nèi)部審計(jì)工作雖然開展了多年，但是由于人們?cè)谒枷肷险J(rèn)識(shí)不夠，尤其是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視，總認(rèn)為內(nèi)部審計(jì)和醫(yī)療活動(dòng)的好壞沒(méi)多大關(guān)系，甚至認(rèn)為開展科室內(nèi)部審計(jì)是在給領(lǐng)導(dǎo)挑毛病，削弱了領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)威。于是，他們便隨意撤并內(nèi)審機(jī)構(gòu)，有的甚至并入財(cái)務(wù)部門；精簡(jiǎn)內(nèi)審人員，精簡(jiǎn)到只有一個(gè)從業(yè)人員來(lái)?yè)我幌麻T面。據(jù)對(duì)三家“三甲”醫(yī)院的調(diào)查，都沒(méi)有設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，二家歸屬財(cái)務(wù)部門，一家歸屬物價(jià)部門，從業(yè)人員都只有一名專業(yè)人員。

　　由于許多醫(yī)院管理層不明白內(nèi)審的真正意義，將內(nèi)審放在可有可無(wú)的地位上，沒(méi)有把它有機(jī)地融入到醫(yī)院管理體系中，使其真正負(fù)擔(dān)起管理、監(jiān)督的雙重責(zé)任，而是迫于創(chuàng)“三甲”醫(yī)院的要求才創(chuàng)建內(nèi)審機(jī)構(gòu)，并非出于自身管理的需要。這樣，內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和權(quán)威性在實(shí)際工作中難以發(fā)揮，削弱了內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督作用。

　?。ǘ╅_展科室內(nèi)部審計(jì)供可操作的具體標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則少

　　開展科室內(nèi)部審計(jì)不像國(guó)家審計(jì)和社會(huì)審計(jì)那樣具有較多的可供操作的標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則，只有一部《關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》部門規(guī)章。在實(shí)際審計(jì)工作中，還必須參考國(guó)家審計(jì)和社會(huì)審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則，并結(jié)合醫(yī)院出臺(tái)的一些規(guī)章制度。而審計(jì)準(zhǔn)則是審計(jì)人員在執(zhí)行審計(jì)工作程序和報(bào)告審計(jì)意見時(shí)必須依據(jù)的原則，它是衡量?jī)?nèi)審工作質(zhì)量好壞的標(biāo)準(zhǔn)，所以，內(nèi)審法律條文的缺失，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)審人員在實(shí)施內(nèi)審工作時(shí)，顯得無(wú)章可循。內(nèi)審工作中出現(xiàn)的一些問(wèn)題難以定性，出具的審計(jì)意見和建議缺乏法律強(qiáng)制性，執(zhí)行過(guò)程中，常常遭到被抵制，審計(jì)意見和建議難以落實(shí)到實(shí)處，使內(nèi)部審計(jì)缺乏約束力。

　?。ㄈ﹥?nèi)審機(jī)構(gòu)設(shè)置存在問(wèn)題

　　內(nèi)審機(jī)構(gòu)是單位內(nèi)部設(shè)置的獨(dú)立履行檢察職能的部門，其開展工作的基礎(chǔ)是獨(dú)立性。目前由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)審的職能和作用認(rèn)識(shí)不到位，大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有設(shè)置獨(dú)立的審計(jì)機(jī)構(gòu)，只是為了應(yīng)付上級(jí)檢查，把內(nèi)部審計(jì)設(shè)在紀(jì)檢監(jiān)察或財(cái)務(wù)部門之下。這樣內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立開展工作受到了限制，其管理、檢查、監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)、建議的職能不能充分發(fā)揮，起不到為醫(yī)院的發(fā)展保駕護(hù)航的作用。據(jù)有關(guān)規(guī)定：年收入3 000萬(wàn)元以上或擁有300張病床以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備專職審計(jì)人員。

　　（四）對(duì)內(nèi)審人員的選拔、配置有問(wèn)題

　　內(nèi)審工作是一項(xiàng)專業(yè)性、技術(shù)性很強(qiáng)的工作，要求內(nèi)審人員要有過(guò)硬的政治素質(zhì)和精湛的專業(yè)知識(shí)，且對(duì)本單位的業(yè)務(wù)相當(dāng)熟悉，即要求一名稱職的內(nèi)審人員必須是個(gè)多面手。而在實(shí)際工作中，內(nèi)審人員多是財(cái)務(wù)出身，缺少即懂審計(jì)、財(cái)務(wù)等專業(yè)知識(shí)，又懂經(jīng)營(yíng)管理、醫(yī)療技術(shù)、計(jì)算機(jī)軟件等方面知識(shí)的多面人才。從數(shù)量來(lái)看，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)從節(jié)約經(jīng)費(fèi)角度考慮，一般醫(yī)院內(nèi)審機(jī)構(gòu)配置審計(jì)人員不足，難以滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)院審計(jì)業(yè)務(wù)的需要。這就影響了內(nèi)審職能的發(fā)揮，所以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視內(nèi)審人員的選拔和配置。

　?。ㄎ澹﹥?nèi)審權(quán)威性不夠，增大了審計(jì)證據(jù)收集的難度

　　審計(jì)人員要得出審計(jì)結(jié)論必須收集一定數(shù)量的審計(jì)證據(jù)來(lái)支持自己的審計(jì)意見，同時(shí)，還應(yīng)對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行判斷，以保證審計(jì)結(jié)論的正確。然而，由于內(nèi)審法律地位沒(méi)有得到相關(guān)法律的明確，再者內(nèi)審機(jī)構(gòu)是在單位內(nèi)部設(shè)置的，在單位負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，其審計(jì)工作必然依附于本單位的行政權(quán)力，受到行政權(quán)力的干預(yù)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)部審計(jì)在思想上認(rèn)識(shí)不夠，內(nèi)審工作得不到足夠的重視，所以內(nèi)審權(quán)威性沒(méi)有保證。這樣導(dǎo)致下屬科室對(duì)內(nèi)審也有抵觸情緒，在開展科室內(nèi)審時(shí)，他們一般采取不配合態(tài)度，拖延、阻撓審計(jì)證據(jù)的收集，導(dǎo)致所收集的審計(jì)證據(jù)質(zhì)量沒(méi)有保障，審計(jì)結(jié)論難免有偏差。

　　三、提升醫(yī)院科室內(nèi)部審計(jì)作用的建議

　　（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視科室內(nèi)部審計(jì)工作

　　內(nèi)審作用的充分發(fā)揮，離不開醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持和重視，因?yàn)?，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度，決定內(nèi)審機(jī)構(gòu)的設(shè)立和內(nèi)審人員的配置。內(nèi)審機(jī)構(gòu)必須在醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的直接領(lǐng)導(dǎo)下，獨(dú)立行使內(nèi)部審計(jì)職能，對(duì)本單位主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)并報(bào)告工作。

　　醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視內(nèi)審機(jī)構(gòu)建設(shè)，保持內(nèi)審機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，把內(nèi)審放在和其他科室相同的地位看待。提高內(nèi)審人員的待遇，消除偏見，讓內(nèi)審人員享受和其他科室人員一樣待遇，在評(píng)優(yōu)評(píng)先、晉升、提干和物質(zhì)待遇方面一視同仁。注重內(nèi)審人員隊(duì)伍建設(shè)，支持內(nèi)審人員的后續(xù)教育和崗位培訓(xùn)；制定相關(guān)規(guī)定，從制度上提高內(nèi)審人員的地位。只有這樣才能發(fā)揮內(nèi)審監(jiān)督、評(píng)價(jià)、鑒證、管理等職能，保證內(nèi)審工作在醫(yī)院得以順利開展。

　　（二）完善內(nèi)審相關(guān)法規(guī)

　　內(nèi)審人員要得出可供領(lǐng)導(dǎo)參考、令人信服的審計(jì)結(jié)論，必須對(duì)審計(jì)事項(xiàng)作出正確的判斷。其必須依據(jù)一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即要有審計(jì)依據(jù)。但到目前為止尚無(wú)內(nèi)部審計(jì)法，而只有《關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》一項(xiàng)部門規(guī)章，其法律層次低，對(duì)內(nèi)審缺乏強(qiáng)制效力。如果僅依靠這一點(diǎn)法規(guī)很難有效解決內(nèi)審工作中的復(fù)雜問(wèn)題和發(fā)揮內(nèi)審的作用，因此，要結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，盡快制定適合我國(guó)內(nèi)審工作的相關(guān)法規(guī)，明確內(nèi)審的法律地位、職責(zé)，為內(nèi)審人員提供執(zhí)法依據(jù)。同時(shí)，單位領(lǐng)導(dǎo)要針對(duì)本單位的實(shí)際情況，制定本單位的一些規(guī)章制度，以供本單位的內(nèi)審人員借鑒和參考。

　?。ㄈ﹥?nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的設(shè)置要合理

　　內(nèi)審機(jī)構(gòu)設(shè)置狀況是其開展工作的基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本單位的具體情況，依據(jù)獨(dú)立性、權(quán)威性的原則設(shè)置內(nèi)審機(jī)構(gòu)。獨(dú)立性原則是醫(yī)院設(shè)置內(nèi)審機(jī)構(gòu)和充分開展內(nèi)審工作的重要原則，它直接影響內(nèi)審工作的權(quán)威性。權(quán)威性原則是內(nèi)審機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮職能作用的關(guān)鍵因素。要單獨(dú)設(shè)立內(nèi)審機(jī)構(gòu)，與其他部門分開，特別是要與財(cái)務(wù)部門和紀(jì)檢監(jiān)察部門分開。在人員、經(jīng)費(fèi)和工作上要獨(dú)立，要在醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)人直接領(lǐng)導(dǎo)下，建立同本單位其他職能部門平等的、獨(dú)立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，這樣，內(nèi)審機(jī)構(gòu)才有較高的權(quán)威性，才能保證其對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)審計(jì)的客觀公正性。

　　（四）內(nèi)審人員配置要合理，素質(zhì)要加強(qiáng)

　　內(nèi)審人員的配置和素質(zhì)的高低直接決定內(nèi)審工作質(zhì)量的好壞。內(nèi)審人員的配置要根據(jù)本單位的規(guī)模和業(yè)務(wù)復(fù)雜程度而定，至少要有兩名熟悉本單位財(cái)務(wù)制度及相關(guān)法律法規(guī)，又要掌握本單位業(yè)務(wù)的人員擔(dān)當(dāng)。這樣，才能最大限度地發(fā)揮內(nèi)審部門的職能作用，確保內(nèi)審工作質(zhì)量。所以，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要注意多渠道、多方位地選拔內(nèi)審人員，并重視和加強(qiáng)內(nèi)審人員的繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)。要制定內(nèi)審人員任職資格標(biāo)準(zhǔn)，確立資格認(rèn)證制度，使內(nèi)審人員達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)和素質(zhì)，保證內(nèi)審工作在本單位順利開展。

　?。ㄎ澹┙柚獠繉徲?jì)力量，提高內(nèi)審權(quán)威性和工作質(zhì)量

　　相對(duì)于內(nèi)審，社會(huì)審計(jì)具有較高的獨(dú)立性和權(quán)威性。開展科室內(nèi)部審計(jì)應(yīng)采用內(nèi)外審計(jì)相結(jié)合的辦法，這樣可以提高內(nèi)部審計(jì)的權(quán)威性，有效地預(yù)防科室人員對(duì)內(nèi)審工作不配合，拖延、阻撓審計(jì)證據(jù)收集的情況，保證審計(jì)證據(jù)質(zhì)量。同時(shí)，借助外部審計(jì)有利于內(nèi)審機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)平衡好與醫(yī)院內(nèi)部各科室的關(guān)系，發(fā)揮外部審計(jì)的權(quán)威性，提高內(nèi)審的工作質(zhì)量和效率。所以，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要理解、支持內(nèi)審人員與外部審計(jì)的溝通和聯(lián)系，必要情況下邀請(qǐng)外部審計(jì)機(jī)構(gòu)參與內(nèi)部審計(jì)工作，促進(jìn)內(nèi)審工作在本單位順利開展。

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