醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與廣大人民群眾的切身利益密切相關(guān)。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格和醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營機制越來越引起公眾的廣泛關(guān)注，成為全社會的一個熱點問題。針對上述情況，我們近年來將審計力量投入到對廈門市屬醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)收支情況以及任期經(jīng)濟責(zé)任審計，把“摸清家底、揭露問題、規(guī)范收支和促進發(fā)展”作為審計目標，把財務(wù)收支的真實性、完整性，以及在醫(yī)療服務(wù)費和價格標準的執(zhí)行情況，藥品采購和價格政策作為審計重點。僅2004-2005年兩年間，我們先后審計了9家醫(yī)療機構(gòu)單位。通過審計，暴露了醫(yī)療機構(gòu)長期存在的財務(wù)管理不規(guī)范、內(nèi)部控制制度薄弱、財經(jīng)法規(guī)意識不強等問題，引起醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)本身和上級主管部門的高度重視，并已經(jīng)進行了積極整改，收到了較好的成效。

　　一、存在的主要問題

　　1、財務(wù)收支不真實、會計核算不規(guī)范。經(jīng)統(tǒng)計，有6家單位存在轉(zhuǎn)移收入和收入核算不真實的情況。如虛列支出、違規(guī)發(fā)放補貼、 其他擅自擴大開支、賬務(wù)處理不規(guī)范；有的醫(yī)療機構(gòu)取得房屋租金等經(jīng)營性收入，缺乏納稅意識，未及時繳納稅款。

　　2、違規(guī)采購設(shè)備。各家醫(yī)院為提高醫(yī)療水平，改善硬件條件，每年都要購入大量資金用于購置或租賃醫(yī)療設(shè)備，通過對10萬元以上的設(shè)備采購情況進行審計，發(fā)現(xiàn)有三家醫(yī)院共28項設(shè)備未經(jīng)政府招標采購，而是自行采購；有個別醫(yī)院未經(jīng)招標自行租賃醫(yī)療設(shè)備等。

　　3、固定資產(chǎn)管理不規(guī)范，賬實不符現(xiàn)象普遍存在。隨著各家醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模的不斷擴大，固定資產(chǎn)數(shù)量也在不斷增加，但在固定資產(chǎn)管理方面普遍存在漏洞，如其中某家醫(yī)院未將已出售給職工、賬面價值810萬元的185套住房，進行賬務(wù)核銷，導(dǎo)致賬實不符。有的醫(yī)院長期未對固定資產(chǎn)進行盤點，造成賬實不符800多萬元。

　　4、醫(yī)療欠費數(shù)額較大，往來款項長期未清理。隨著我市人口特別是外來人口的增加以及群眾醫(yī)療保健意識的增強，各醫(yī)院每年的門急診人次和住院量不斷上升，每年發(fā)生的醫(yī)療欠費也呈現(xiàn)不斷增加的趨勢。2004年，4家綜合性醫(yī)院醫(yī)療欠費總計1.4億元，另有3家醫(yī)院的往來款項長期未清理，其中1家醫(yī)院掛賬三年以上的應(yīng)收款項達600多萬元。對醫(yī)療欠費未能采取有效措施和對資金往來的疏于管理，在一定程度上影響了醫(yī)院正常資金的運轉(zhuǎn)和業(yè)務(wù)發(fā)展。

　　二、主要原因的初步分析

　　1、法制意識不強，管理觀念淡薄。醫(yī)院作為一個特殊業(yè)務(wù)部門，其法人代表一般都是由醫(yī)學(xué)專家擔(dān)任，他們在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里卓有成就，從而被推上領(lǐng)導(dǎo)者的職位，然而卻缺乏應(yīng)有的經(jīng)濟管理能力，表現(xiàn)為重業(yè)務(wù)、輕管理，財經(jīng)法制意識不強，管理觀念淡薄。普遍對財務(wù)工作不夠重視，以為財務(wù)工作僅是一般內(nèi)部事務(wù)，無關(guān)大局，只要把醫(yī)療業(yè)務(wù)水平搞上去，把病人治好，效益就上來，其他都是次要。造成醫(yī)院財務(wù)管理較薄弱，財務(wù)人員力量不足。領(lǐng)導(dǎo)本身對相關(guān)的財經(jīng)法規(guī)不學(xué)習(xí)、不熟悉、不了解，哪些能做，哪些不能做搞不清楚，依法理財觀念差；有的領(lǐng)導(dǎo)超越權(quán)限隨意決定本應(yīng)由財政部門管理的事項，擅自制定與法律、法規(guī)相背離的單位內(nèi)部政策，缺乏依法辦事、民主決策的意識，對一些重大事項，未經(jīng)集體研究決定，缺乏充分討論，導(dǎo)致出現(xiàn)各種違紀違規(guī)的行為。

　　2、 內(nèi)控制度不健全。

　　從審計情況看，違法違規(guī)行為比較嚴重的單位直接原因是財務(wù)制度不健全，內(nèi)控制度比較薄弱，內(nèi)部監(jiān)督機制不力，沒有建立健全年度預(yù)算、經(jīng)費審批、實物驗收、資產(chǎn)管理等制度，致使無章可循、有章不循的問題屢屢出現(xiàn)。有的不認真執(zhí)行會計制度，賬目混亂，往來款項長期不清理；有的倉庫管理員、經(jīng)辦人和倉庫記賬員一人兼，不相容職務(wù)沒有分離；大多數(shù)單位重錢輕物，對大宗辦公用品，辦公設(shè)施等固定資產(chǎn)沒有建立賬卡登記制度，沒有定期清查核對，因而普遍存在賬實不相符現(xiàn)象。醫(yī)院每年消耗的耗材和藥品數(shù)額都很大，但抽查發(fā)現(xiàn)各科室領(lǐng)用耗材和藥品卻疏于管理，未設(shè)專人負責(zé)，未設(shè)登記簿登記，內(nèi)控存在漏洞，缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督和制約機制。

　　3、部分財務(wù)人員素質(zhì)低，財務(wù)監(jiān)督不力。主觀上并無故意，但由于管理知識的盲區(qū)造成了客觀上的失誤。財會工作是專業(yè)性很強的工作，是部門（單位）的“管家”，它不但要求財會人員業(yè)務(wù)能力強，財經(jīng)法規(guī)熟悉，政治素質(zhì)也要過硬。有的單位領(lǐng)導(dǎo)認為衛(wèi)生事業(yè)單位的財會工作是比較簡單的工作，稍微懂點財務(wù)知識的人就可以做，普遍不太重視財務(wù)人員的專業(yè)配備，會計基礎(chǔ)工作差，賬目不清、不全，賬實不符；個別財會人員缺乏職業(yè)道德，出自迎合領(lǐng)導(dǎo)的心理或其他原因，沒有發(fā)揮會計的監(jiān)督作用。

　　4、經(jīng)濟利益的驅(qū)使。醫(yī)院作為獨立核算的經(jīng)濟實體，為維持日常醫(yī)療活動、職工福利待遇、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和重點學(xué)科研究等工作，需要投入大量資金。目前醫(yī)院的收入主要包括財政補貼、醫(yī)療服務(wù)收費、藥品差價收入三部分，財政補貼只占醫(yī)院總收入的10%左右，醫(yī)療服務(wù)收費較低，收不抵支，勞務(wù)虧損。雖然近年醫(yī)院的收入對比以前年度已有較大幅度的增長，但擁有的資金量總是有限的，醫(yī)院的發(fā)展遇到經(jīng)費支出的困難，增加業(yè)務(wù)量作為增加醫(yī)院收入的最直接方法，醫(yī)院為此制定一系列激勵獎懲措施，將醫(yī)院的業(yè)務(wù)量直接與經(jīng)濟效益掛鉤，有的甚至將藥品回收收入同科室收入掛鉤，造成一方面違規(guī)發(fā)放補貼，擴大支出范圍；另一方面醫(yī)院過分依賴藥品銷售和高新設(shè)備來補償日常業(yè)務(wù)支出，容易出現(xiàn)“以藥補醫(yī)”和“過度治療”等現(xiàn)象，讓百姓不滿，從而加深醫(yī)院和患者之間的矛盾。

　　三、加強財務(wù)管理，提升醫(yī)療機構(gòu)的理財能力

　　隨著我市醫(yī)療機構(gòu)迅速發(fā)展，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)表明我市近三年來，僅市屬公立醫(yī)院總收入就以每年10%以上的速度增長，2005年總收入規(guī)模達13億元，有的大醫(yī)院年收入達4-5億元，總資產(chǎn)也達到5億多元。因此，正視發(fā)展中的問題，努力提升醫(yī)療機構(gòu)的理財能力已是迫在眉睫的大事。筆者認為，其主要對策有以下幾點：

　　1、加快財政、財務(wù)改革步伐，治標與治本相結(jié)合。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是經(jīng)濟社會發(fā)展的一個窗口，關(guān)系到廣大百姓的切身利益，而醫(yī)療衛(wèi)生體制改革又相對滯后，新的矛盾不斷產(chǎn)生，如醫(yī)院本身單一的公有成份，依附與政府的“養(yǎng)人”體制、貪“大”求“全”的發(fā)展模式以及醫(yī)藥不分、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的特殊機制等，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，這些制度、政策也要隨之改革。針對醫(yī)療機構(gòu)存在的問題，筆者認為治標與治本應(yīng)相結(jié)合，標本兼治，首先應(yīng)加快財政、財務(wù)改革步伐，對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)務(wù)項目，應(yīng)區(qū)分經(jīng)營性與公益性，屬于經(jīng)營性的，要“斷奶”，實行市場化的運作，屬于公益性質(zhì)的，需要財政“養(yǎng)起來”，給予扶持。積極落實醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療勞務(wù)補償與財政補償機制，調(diào)整醫(yī)院的經(jīng)濟補償結(jié)構(gòu)，創(chuàng)造實行“醫(yī)藥分離”的條件。不斷完善和改進醫(yī)療費結(jié)算辦法，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，使其逐步形成既保證服務(wù)質(zhì)量、又控制費用的自我約束機制，降低醫(yī)院成本支出和個人費用負擔(dān)。

　　2、加強對財務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)，充實懂經(jīng)濟會管理的人才進入領(lǐng)導(dǎo)班子。財務(wù)工作是經(jīng)濟管理工作的重要基礎(chǔ)，強化財務(wù)管理，嚴格會計核算，對于加強和改善醫(yī)療秩序，創(chuàng)造良好的衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境，是十分重要的。醫(yī)院應(yīng)重視和加強對本單位財務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)，要把財務(wù)工作列入議事日程，定期檢查，配備和充實懂管理、會財務(wù)的干部進入領(lǐng)導(dǎo)班子，完善對財務(wù)工作的監(jiān)督機制，提升醫(yī)療機構(gòu)的理財能力。

　　3、增強法制觀念，執(zhí)行好各項財經(jīng)法規(guī)。為規(guī)范和加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理工作，首先應(yīng)增強醫(yī)療機構(gòu)管理人員的法制觀念和財務(wù)管理理念意識。特別是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，要算好“政治賬”和“經(jīng)濟賬”的關(guān)系，處理好醫(yī)院的前途和個人利益關(guān)系。單位領(lǐng)導(dǎo)和財務(wù)人員要通過認真學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)，強化財經(jīng)法規(guī)意識，增強依法理財?shù)挠^念，走出對政策認識的誤區(qū)，全面履行經(jīng)濟管理的職責(zé)，加強對單位國有資產(chǎn)的管理，管好用好各項財政資金。對各項經(jīng)濟活動堅持做到事前有預(yù)算，有審批，事后有審核，有決算；嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的開支范圍和開支標準，糾正各類提成，嚴禁將醫(yī)療收入與個人利益掛鉤，不能擅自制定標準發(fā)放獎金補貼；進一步加強政府采購資金的管理，自覺執(zhí)行政府采購、工程招投標的各項管理規(guī)定，提高財政資金的使用效益。

　　4、 建立健全內(nèi)部控制制度。醫(yī)院的目標同企業(yè)一樣，無非是生存、獲利和發(fā)展，這些目標除了要求醫(yī)院財務(wù)管理方法科學(xué)、合理外，各項內(nèi)控制度的建立健全和完善對于幫助管理者實現(xiàn)管理目標則具有現(xiàn)實意義。如實行預(yù)算控制制度，建立包括預(yù)算編制、執(zhí)行和預(yù)算考核等系列完善的預(yù)算管理體系，統(tǒng)籌合理安排資金，加強預(yù)算管理，提高資金的使用效率。建立內(nèi)部審計制度，定期開展內(nèi)部管理審計，審計范圍可涉及醫(yī)院財務(wù)收支情況、物質(zhì)采購的管理、各項醫(yī)療收費的監(jiān)督，參與醫(yī)院基建、維修的招標、議標及經(jīng)濟合同的簽訂，從可行性、合法性、效益性進行事前論證、事中監(jiān)督和事后評價工作；甚至對新藥的引進也可實施內(nèi)部審計監(jiān)督，為單位領(lǐng)導(dǎo)提供可靠、真實、準確的信息，有效發(fā)揮內(nèi)部審計的預(yù)警作用。

　　（作者單位：廈門市審計局）