摘要

　　目的：比較和評價(jià)醫(yī)院管理中各種成本核算方法的優(yōu)劣，分析成本核算的發(fā)展趨勢。方法：以國內(nèi)文獻(xiàn)資料為基礎(chǔ)，對多數(shù)醫(yī)院目前采用的成本核算方法進(jìn)行調(diào)查分析，著重探討有關(guān)大型醫(yī)療設(shè)備核算、病種醫(yī)療成本核算及藥品成本核算的最佳方法。結(jié)果和結(jié)論：成本預(yù)測、成本控制和成本評價(jià)是成本管理的發(fā)展趨勢，搞好成本核算基礎(chǔ)工作，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理是適應(yīng)醫(yī)保制度改革的必由之路。

　　關(guān)鍵詞：成本核算醫(yī)院管理

　　目前，我國醫(yī)療總費(fèi)用的增長速度大大超過了國民經(jīng)濟(jì)和財(cái)政收入的增長速度。衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足，藥費(fèi)居高不下，政府、企業(yè)不堪重負(fù)，醫(yī)療制度改革勢在必行。醫(yī)保制度改革迫使醫(yī)院必須按衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律調(diào)整經(jīng)營策略，以適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)市場的新環(huán)境。成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)工作，核算工作的深度和層次直接影響醫(yī)院成本管理的成效。本文分析了我國醫(yī)院醫(yī)療成本核算的方法，探討了醫(yī)療成本核算的重點(diǎn)和發(fā)展趨勢。

　　1醫(yī)療成本核算的概念醫(yī)療成本是衛(wèi)生服務(wù)過程中所發(fā)生的物化勞動和活勞動耗費(fèi)的總和。它由以下6大類成本構(gòu)成：勞務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、原材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)和管理費(fèi)。醫(yī)療成本核算是按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》有關(guān)成本費(fèi)用開支范圍的規(guī)定，核算醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中所支出的物質(zhì)消耗、勞務(wù)報(bào)酬以及有關(guān)費(fèi)用支出的數(shù)額、構(gòu)成和水平，是對醫(yī)療服務(wù)過程中費(fèi)用的發(fā)生和醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售、制劑生產(chǎn)形成的成本所進(jìn)行的核算。醫(yī)療成本核算的目的是真實(shí)反映醫(yī)療活動的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成果。

　　2醫(yī)療成本核算方法醫(yī)療成本核算主要是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算。通常，醫(yī)院在核算工作中，把各科室劃分為項(xiàng)目科室和非項(xiàng)目科室。項(xiàng)目科室是指直接為患者提供醫(yī)療服務(wù)的科室，確定為直接成本中心；非項(xiàng)目科室是指間接為患者提供醫(yī)療服務(wù)的科室，確定為間接成本中心。80年代的病種醫(yī)療成本核算研究，以及90年代的按病種醫(yī)療質(zhì)量和成本標(biāo)準(zhǔn)化管理專題研究建立起一套較成熟的成本核算方法。具體方法如下。

　　2.1直接成本歸集成本歸集是成本核算的重點(diǎn)和難點(diǎn)。歸集所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)與成本核算結(jié)果有密切關(guān)系。在醫(yī)療成本核算中常用以下歸集方法：（1）勞務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)和原材料費(fèi)按實(shí)際發(fā)生數(shù)計(jì)算，或按全院業(yè)務(wù)收入的百分比計(jì)算。（2）固定資產(chǎn)折舊費(fèi)直接影響醫(yī)療成本，目前還沒有統(tǒng)一的折舊標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院做法各異。醫(yī)院常用的折舊方法有：①平均年限法：（也稱直線折舊法）將固定資產(chǎn)價(jià)值按其使用年限平均計(jì)入各個(gè)時(shí)期醫(yī)療成本的方法。該方法比較適用于房屋、圖書、被服等折舊。②加速折舊法：是將固定資產(chǎn)每期計(jì)提的折舊數(shù)額，在使用初期計(jì)提的多，后期計(jì)提的少，從而相對加快折舊速度的一種方法。包括余額遞減法，雙倍余額遞減法，折舊年限積數(shù)法等。其中使用最多的是遞減折舊率法，它在各年的折舊率是按每年遞減而總和不變的原則計(jì)算得到。加速折舊法適用于中等價(jià)值而折舊年限短的設(shè)備。③單位工時(shí)數(shù)法：是以固定資產(chǎn)的原值在使用壽命期間規(guī)定完成的工作總量，按工作時(shí)數(shù)平均計(jì)算固定資產(chǎn)折舊的方法，它適用于固定資產(chǎn)在各個(gè)期間的使用程度很不均衡而且使用磨損特別大的情況。如大型醫(yī)療儀器CT，ECT等。為適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)市場的建立，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，多數(shù)學(xué)者主張采用加速折舊法。

　　2.2間接成本的分?jǐn)傞g接成本具體實(shí)施分?jǐn)倳r(shí)，按受益原則將非項(xiàng)目科室成本向項(xiàng)目科室和其他非項(xiàng)目科室進(jìn)行分?jǐn)?。常用的分?jǐn)偡椒ㄓ兄苯臃ā㈦A梯分配法、雙重分配法和聯(lián)立方程法。其中，聯(lián)立方程法最精確，但操作復(fù)雜；階梯分配法可清楚地表明間接成本的構(gòu)成；雙重分配法更適用于中小型醫(yī)院。

　　目前，醫(yī)療成本核算方法已由完全成本法向制造成本法轉(zhuǎn)變。完全成本法是把一定期間內(nèi)在生產(chǎn)過程中的所有變動費(fèi)用和固定費(fèi)用都計(jì)入成本的方法；制造成本法是把全部費(fèi)用分為制造費(fèi)用和期間費(fèi)用，將變動費(fèi)用計(jì)入產(chǎn)品成本，而將固定費(fèi)用作為期間成本計(jì)入當(dāng)期損益，最終作為總收益的減項(xiàng)。完全成本法不能反映出產(chǎn)品銷售量和存貨量的變化；制造成本法注重變動成本的收益，可以正確揭示本量利的內(nèi)在規(guī)律，簡化核算工作。鑒于兩種方法的優(yōu)劣，目前西方最流行的做法是用完全成本法編制對外公開發(fā)布的基本財(cái)務(wù)報(bào)表，用制造成本法預(yù)測保本點(diǎn)、進(jìn)行短期決策。這種做法稱為“雙軌制”，但“雙軌制”工作量大，會造成一定的浪費(fèi)。在我國社會主義初級階段的市場經(jīng)濟(jì)條件下，不提倡搞“雙軌制”。專家建議日常的成本計(jì)算工作應(yīng)建立在變動成本法的基礎(chǔ)上，分別統(tǒng)計(jì)變動制造費(fèi)用和固定制造費(fèi)用。醫(yī)院是福利性的公益事業(yè)單位，不能單純追求經(jīng)濟(jì)效益，但可以用制造成本法制定目標(biāo)成本，編制預(yù)算。如果將來醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行按病種支付，那么醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)測算病種平均變動成本和固定成本，預(yù)測保本工作量，加強(qiáng)成本控制。而對于醫(yī)院的長期投資，如引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備，就需要用完全成本法進(jìn)行核算。

　　3醫(yī)療成本核算的重點(diǎn)和發(fā)展我國醫(yī)院真正將衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和方法用于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理也只有近10年的時(shí)間。對醫(yī)療成本核算的重點(diǎn)，多數(shù)專家和醫(yī)院管理者傾向于以下幾方面。

　　3.1大型醫(yī)療設(shè)備成本核算大型醫(yī)療設(shè)備的檢查費(fèi)用是醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的重要來源之一，大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)和利用情況關(guān)系到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展。目前，多數(shù)醫(yī)院把核算的重點(diǎn)放在以下幾種設(shè)備上：MRI，CT，SPECT、心血管造影機(jī)、彩色多譜勒、B超和伽瑪?shù)兜取?br>
　　大型醫(yī)療設(shè)備成本測算模型主要由以下幾個(gè)要素組成：每單位（一個(gè)檢查病歷）成本＝分類系數(shù)×［∑（固定資產(chǎn)原值×年折舊率）＋∑（變動成本×分類指數(shù)）］。

　　除此而外，還要制定出科學(xué)合理的配置標(biāo)準(zhǔn)，參數(shù)涉及折舊年限、工作量、人員配備、日檢查例數(shù)等。

　　大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)屬于醫(yī)院內(nèi)部的長期投資，其特點(diǎn)是耗資多，變現(xiàn)能力差。如果事先不經(jīng)過嚴(yán)格測算而盲目引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備，會造成極大的浪費(fèi)。所以，成本管理應(yīng)從測算水平提高到成本預(yù)測、成本控制和成本評價(jià)水平。同時(shí)還應(yīng)將投資回收期、凈現(xiàn)值、折舊率等大型醫(yī)療設(shè)備的成本評價(jià)指標(biāo)與成本預(yù)測值進(jìn)行對比分析，考查投資效益。成本管理必須要經(jīng)過預(yù)算-決策-計(jì)劃-控制-評價(jià)一系列控制反饋活動，才能發(fā)揮其管理職能。

　　3.2病種醫(yī)療成本核算美國政府首先推行疾病診斷分類定額預(yù)期支付制（DRG），DRG對美國醫(yī)療市場誘導(dǎo)需求和醫(yī)療費(fèi)用的過度增長起到了抑制作用。目前還沒有一種新的模型可以替代DRG.我國一貫實(shí)行的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)制度不能完全適應(yīng)醫(yī)療制度改革的要求，國內(nèi)眾多學(xué)者對我國推行DRG進(jìn)行了大量的調(diào)查研究，并在北京地區(qū)進(jìn)行了DRG的可行性研究，同時(shí)引進(jìn)醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度的概念改善DRG的不足，但是目前還沒有形成一套成熟、公認(rèn)的方法體系，而且能否在全國范圍內(nèi)推行DRG還有待商討。盡管如此，DRG仍是醫(yī)療收費(fèi)制度改革的發(fā)展方向。目前使用的病種醫(yī)療成本核算方法有歷史成本法和標(biāo)準(zhǔn)成本法。有些研究者提出了一種成本估算方法：成本相對值法，即利用部分已經(jīng)核算的參照項(xiàng)目的實(shí)際成本與其未核算項(xiàng)目的成本相對值來推算所有未核算項(xiàng)目的實(shí)際成本。對該方法的進(jìn)一步驗(yàn)證和評價(jià)工作還未見展開。

　　3.3藥品成本核算目前多數(shù)醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療總收入的一半以上，以藥養(yǎng)醫(yī)是藥品費(fèi)用上漲的根源，加之虛定價(jià)、高回扣的推波助瀾，使得藥品費(fèi)用增長居高不下。實(shí)行醫(yī)藥分開核算、加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理、規(guī)范藥品流通領(lǐng)域競爭秩序是即將推行的醫(yī)保制度改革的重點(diǎn)工作。目前，醫(yī)院核算藥品成本有差價(jià)率法和藥品加成指數(shù)法。差價(jià)率法更適合醫(yī)院財(cái)務(wù)工作程序，且將差價(jià)率分為購批差價(jià)和批零差價(jià)分別處理，可以清楚地看出政策調(diào)整對藥品成本的影響，而有些醫(yī)院簡單地將藥品加成指數(shù)定為15％，這就給虛高定價(jià)的藥品以可乘之機(jī)。為解決此類問題，很多研究者近年來應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本-效益和成本-效用等分析方法引導(dǎo)醫(yī)患雙方合理用藥。現(xiàn)已有兩家醫(yī)院率先實(shí)行藥品價(jià)格低進(jìn)低出，這是適應(yīng)醫(yī)保制度改革的必經(jīng)之路，醫(yī)院藥房的“暴利時(shí)代”終將結(jié)束。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)將在確定基本用藥目錄、建立新的補(bǔ)償機(jī)制中擔(dān)當(dāng)重要角色。

　　綜上所述，成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的作用是肯定的，但是，成本核算還沒有全方位、多層次地展開。目前多數(shù)醫(yī)院將核算重點(diǎn)放在大型醫(yī)療設(shè)備、藥品和科室承包上，雖在短期內(nèi)增加了收入，但也帶來一些負(fù)面效應(yīng)，如很多醫(yī)院成本核算停留在“摸家底”、算獎金收入的水平上，院科兩級核算多是“一切向錢看”。導(dǎo)致這種狀況的原因有三：一是醫(yī)院管理層對成本管理的作用認(rèn)識不夠，成本意識不強(qiáng)，也從一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)院整體管理水平不高；二是單純講求經(jīng)濟(jì)效益，將成本核算引入歧途，三是我國尚未建立更高層次的醫(yī)院成本會計(jì)制度和醫(yī)療服務(wù)成本核算體系。建議醫(yī)院若有條件，可以用變動成本法進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目和病種成本核算，分析它與以往核算結(jié)果的異同，不斷摸索經(jīng)驗(yàn)。1999年即將啟動的醫(yī)保制度改革工作，是醫(yī)院管理者的壓力，但也是改革契機(jī)，只有從成本核算的基礎(chǔ)性工作做起，以點(diǎn)帶面提高成本管理水平，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理、減員增效、降低成本、健全財(cái)務(wù)審計(jì)制度，提高醫(yī)療服務(wù)水平，才能在未來競爭中領(lǐng)先。