把一些醫(yī)保審查和服務(wù)項(xiàng)目委托給商保機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“管辦分離”，洛陽(yáng)市民初步實(shí)現(xiàn)了“一個(gè)窗口、一個(gè)時(shí)間、一次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用”的愿望。

　　名詞解釋

　　“管辦分離模式”即以“政府購(gòu)買服務(wù)”的方式，把一些審查和服務(wù)項(xiàng)目委托給保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司按照政府的要求，對(duì)參�；颊呤欠穹�合住院條件、是否存在違規(guī)用藥和是否存在違規(guī)檢查等內(nèi)容進(jìn)行初審，審查結(jié)果造冊(cè)后，交給社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格審查后，委托給一個(gè)窗口辦理相應(yīng)的報(bào)銷手續(xù)。

　　醫(yī)保托商化解市民報(bào)銷結(jié)算難

　　“以前報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)要到好幾個(gè)地方，要跑好幾趟。如今在就醫(yī)的一個(gè)窗口就能報(bào)銷了，太方便了。”昨日（5月24日），洛陽(yáng)市民張雷在洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院住院花費(fèi)3960元，他出院后在醫(yī)院的一個(gè)窗口辦結(jié)了所有的手續(xù)，拿到了報(bào)銷的1980元。張雷對(duì)記者贊嘆起洛陽(yáng)醫(yī)保委托管理帶來的便利。

　　目前，洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)87萬(wàn)人，新農(nóng)合參合人數(shù)470萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)96萬(wàn)人，洛陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。而受人員編制制約，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)審核報(bào)銷的只有10名工作人員，以10人應(yīng)對(duì)600多萬(wàn)人，就不可避免地給參保群眾報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)帶來諸多不便。

　　自被國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)為全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)首批試點(diǎn)城市以來，洛陽(yáng)市就積極探索破解參保群眾報(bào)銷難題。經(jīng)過多方論證調(diào)研測(cè)算，在2008年10月，洛陽(yáng)市郭洪昌市長(zhǎng)代表洛陽(yáng)市政府與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司洛陽(yáng)分公司簽訂了這份《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付業(yè)務(wù)委托管理協(xié)議》。

　　“管辦分離”的委托管理模式是洛陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)改革的一個(gè)新探索。實(shí)施委托辦理后，參保居民就醫(yī)結(jié)算時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)院窗口依托市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，按照城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，直接結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)性很強(qiáng)，需要專業(yè)化的管理隊(duì)伍，商業(yè)保險(xiǎn)公司具有專業(yè)化的管理優(yōu)勢(shì)，他們的參與提高了結(jié)算效率，縮短了參保群眾報(bào)銷結(jié)算的等待時(shí)間。此外，由于商業(yè)保險(xiǎn)公司同時(shí)承擔(dān)洛陽(yáng)市多種醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行委托管理后，較好地解決了職工和居民參加基本醫(yī)療、大額補(bǔ)充醫(yī)療、意外傷害及享受醫(yī)療救助在多部門報(bào)銷、報(bào)銷周期長(zhǎng)的難題，初步實(shí)現(xiàn)了市民盼望已久的“一個(gè)窗口、一個(gè)時(shí)間、一次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用”的愿望。

　　社保商保兩道“閘門”杜絕漏洞

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)委托管理后，社保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各司其職，各負(fù)其責(zé)。市、縣社保機(jī)構(gòu)代表政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司初審的待遇支付業(yè)務(wù)監(jiān)督監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司初審業(yè)務(wù)進(jìn)行全面復(fù)審和抽查復(fù)審。按月支付合理的醫(yī)療費(fèi)用，扣除違規(guī)費(fèi)用。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司每月上報(bào)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇支付初審情況和所有住院病歷及初審意見等進(jìn)行復(fù)核、評(píng)審，及時(shí)指出其經(jīng)辦業(yè)務(wù)存在的問題，共同探討改進(jìn)辦法。

　　商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)對(duì)居民和職工病歷、出入院手續(xù)、費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行初審，對(duì)“兩定”單位醫(yī)療服務(wù)行為違規(guī)違約全面記錄，向市、縣社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)告。

　　委托管理并不意味著社保機(jī)構(gòu)放手不管，社保機(jī)構(gòu)而是始終堅(jiān)持“三不變”和“三統(tǒng)一”原則。“三不變”即社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基金征繳、撥付渠道、信息管理職能保持不變，財(cái)政專戶管理體制保持不變，社會(huì)保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)的特殊疾病門診、異地就醫(yī)和外地轉(zhuǎn)診審批管理辦法不變。“三統(tǒng)一”即居民、職工基本醫(yī)保待遇支付業(yè)務(wù)移交，按照“統(tǒng)一規(guī)定、統(tǒng)一項(xiàng)目、統(tǒng)一流程”。有社保和商業(yè)保險(xiǎn)兩道“閘門”，也杜絕了許多漏洞。

　　管辦分離使政府達(dá)到“減負(fù)”目標(biāo)

　　洛陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)借商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人力、網(wǎng)點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)，不僅成功化解了市民醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)繁雜、結(jié)算難的難題，同時(shí)也減輕了政府人員增加編制增加經(jīng)費(fèi)的壓力。

　　據(jù)悉，根據(jù)協(xié)議規(guī)定，洛陽(yáng)市政府依據(jù)年度籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的1％，由市財(cái)政每年列入預(yù)算，按季撥付給商業(yè)保險(xiǎn)公司。同時(shí)規(guī)定，全年費(fèi)用控制在90％。年終經(jīng)審計(jì)部門審核無違約時(shí)，支付剩余的10％。以2009年為例，洛陽(yáng)市撥付出的居民醫(yī)保委托經(jīng)辦費(fèi)用為93.56萬(wàn)元，而中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司則投入275萬(wàn)元開展委托經(jīng)辦工作，包括新建服務(wù)大廳800平方米、改建信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、充實(shí)經(jīng)辦隊(duì)伍等。

　　2010年，根據(jù)測(cè)算，洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將達(dá)1.5億元，醫(yī)保委托經(jīng)辦費(fèi)用將達(dá)150萬(wàn)元。據(jù)有關(guān)部門核算，如果完全由政府部門增加人員編制開展該項(xiàng)工作，每年人員工資和各種經(jīng)費(fèi)支出近千萬(wàn)元。委托管理在為群眾提供方便、快捷服務(wù)的同時(shí)，也使政府真正達(dá)到了“減負(fù)”的目標(biāo)。