把一些醫(yī)保審查和服務(wù)項(xiàng)目委托給商保機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“管辦分離”，洛陽市民初步實(shí)現(xiàn)了“一個窗口、一個時間、一次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用”的愿望。

　　名詞解釋

　　“管辦分離模式”即以“政府購買服務(wù)”的方式，把一些審查和服務(wù)項(xiàng)目委托給保險公司。保險公司按照政府的要求，對參保患者是否符合住院條件、是否存在違規(guī)用藥和是否存在違規(guī)檢查等內(nèi)容進(jìn)行初審，審查結(jié)果造冊后，交給社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會保險機(jī)構(gòu)嚴(yán)格審查后，委托給一個窗口辦理相應(yīng)的報銷手續(xù)。

　　醫(yī)保托商化解市民報銷結(jié)算難

　　“以前報銷醫(yī)保費(fèi)要到好幾個地方，要跑好幾趟。如今在就醫(yī)的一個窗口就能報銷了，太方便了。”昨日（5月24日），洛陽市民張雷在洛陽市第三人民醫(yī)院住院花費(fèi)3960元，他出院后在醫(yī)院的一個窗口辦結(jié)了所有的手續(xù)，拿到了報銷的1980元。張雷對記者贊嘆起洛陽醫(yī)保委托管理帶來的便利。

　　目前，洛陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)87萬人，新農(nóng)合參合人數(shù)470萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)96萬人，洛陽市醫(yī)療保險基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。而受人員編制制約，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)審核報銷的只有10名工作人員，以10人應(yīng)對600多萬人，就不可避免地給參保群眾報銷醫(yī)保費(fèi)帶來諸多不便。

　　自被國務(wù)院批準(zhǔn)為全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險首批試點(diǎn)城市以來，洛陽市就積極探索破解參保群眾報銷難題。經(jīng)過多方論證調(diào)研測算，在2008年10月，洛陽市郭洪昌市長代表洛陽市政府與中國人壽保險股份有限公司洛陽分公司簽訂了這份《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付業(yè)務(wù)委托管理協(xié)議》。

　　“管辦分離”的委托管理模式是洛陽市醫(yī)療保險改革的一個新探索。實(shí)施委托辦理后，參保居民就醫(yī)結(jié)算時，在定點(diǎn)醫(yī)院窗口依托市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，按照城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，直接結(jié)算個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　社會醫(yī)療保險專業(yè)性很強(qiáng)，需要專業(yè)化的管理隊(duì)伍，商業(yè)保險公司具有專業(yè)化的管理優(yōu)勢，他們的參與提高了結(jié)算效率，縮短了參保群眾報銷結(jié)算的等待時間。此外，由于商業(yè)保險公司同時承擔(dān)洛陽市多種醫(yī)療保險，實(shí)行委托管理后，較好地解決了職工和居民參加基本醫(yī)療、大額補(bǔ)充醫(yī)療、意外傷害及享受醫(yī)療救助在多部門報銷、報銷周期長的難題，初步實(shí)現(xiàn)了市民盼望已久的“一個窗口、一個時間、一次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用”的愿望。

　　社保商保兩道“閘門”杜絕漏洞

　　社會醫(yī)療保險委托管理后，社保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)各司其職，各負(fù)其責(zé)。市、縣社保機(jī)構(gòu)代表政府對商業(yè)保險公司初審的待遇支付業(yè)務(wù)監(jiān)督監(jiān)管，對商業(yè)保險公司初審業(yè)務(wù)進(jìn)行全面復(fù)審和抽查復(fù)審。按月支付合理的醫(yī)療費(fèi)用，扣除違規(guī)費(fèi)用。對商業(yè)保險公司每月上報的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇支付初審情況和所有住院病歷及初審意見等進(jìn)行復(fù)核、評審，及時指出其經(jīng)辦業(yè)務(wù)存在的問題，共同探討改進(jìn)辦法。

　　商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)對居民和職工病歷、出入院手續(xù)、費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行初審，對“兩定”單位醫(yī)療服務(wù)行為違規(guī)違約全面記錄，向市、縣社會保險機(jī)構(gòu)報告。

　　委托管理并不意味著社保機(jī)構(gòu)放手不管，社保機(jī)構(gòu)而是始終堅持“三不變”和“三統(tǒng)一”原則。“三不變”即社會保險機(jī)構(gòu)基金征繳、撥付渠道、信息管理職能保持不變，財政專戶管理體制保持不變，社會保險部門負(fù)責(zé)的特殊疾病門診、異地就醫(yī)和外地轉(zhuǎn)診審批管理辦法不變。“三統(tǒng)一”即居民、職工基本醫(yī)保待遇支付業(yè)務(wù)移交，按照“統(tǒng)一規(guī)定、統(tǒng)一項(xiàng)目、統(tǒng)一流程”。有社保和商業(yè)保險兩道“閘門”，也杜絕了許多漏洞。

　　管辦分離使政府達(dá)到“減負(fù)”目標(biāo)

　　洛陽市醫(yī)療保險借商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的人力、網(wǎng)點(diǎn)等優(yōu)勢，不僅成功化解了市民醫(yī)保費(fèi)用報銷手續(xù)繁雜、結(jié)算難的難題，同時也減輕了政府人員增加編制增加經(jīng)費(fèi)的壓力。

　　據(jù)悉，根據(jù)協(xié)議規(guī)定，洛陽市政府依據(jù)年度籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總額的1％，由市財政每年列入預(yù)算，按季撥付給商業(yè)保險公司。同時規(guī)定，全年費(fèi)用控制在90％。年終經(jīng)審計部門審核無違約時，支付剩余的10％。以2009年為例，洛陽市撥付出的居民醫(yī)保委托經(jīng)辦費(fèi)用為93.56萬元，而中國人壽洛陽分公司則投入275萬元開展委托經(jīng)辦工作，包括新建服務(wù)大廳800平方米、改建信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、充實(shí)經(jīng)辦隊(duì)伍等。

　　2010年，根據(jù)測算，洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金將達(dá)1.5億元，醫(yī)保委托經(jīng)辦費(fèi)用將達(dá)150萬元。據(jù)有關(guān)部門核算，如果完全由政府部門增加人員編制開展該項(xiàng)工作，每年人員工資和各種經(jīng)費(fèi)支出近千萬元。委托管理在為群眾提供方便、快捷服務(wù)的同時，也使政府真正達(dá)到了“減負(fù)”的目標(biāo)。