摘要：從分析新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格執(zhí)行后醫(yī)院內(nèi)補(bǔ)償、成本現(xiàn)狀入手，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本函數(shù)，提出把護(hù)理人員人力成本從固定成本變?yōu)樽儎?dòng)成本，按護(hù)理業(yè)務(wù)量配置護(hù)理人員的方法，降低人力成本。文章指出發(fā)掘患者需要的醫(yī)療治療類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目并廣泛開(kāi)展，是醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療改革的根本舉措。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)院；補(bǔ)償；成本；變動(dòng)成本；對(duì)策

　　一、新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后醫(yī)院內(nèi)補(bǔ)償現(xiàn)狀

　　2006年6月，廣東省物價(jià)局、省衛(wèi)生廳下發(fā)了《中央、軍隊(duì)、武警、省屬駐穗非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》（粵價(jià)[2006]131號(hào)），對(duì)照新的《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》。醫(yī)院對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整了原有的401項(xiàng)，下調(diào)了315項(xiàng)項(xiàng)目的價(jià)格，上調(diào)了86項(xiàng)，下調(diào)項(xiàng)目以大型儀器檢查治療項(xiàng)目為主，整體價(jià)格下調(diào)了2.69％。

　　把醫(yī)院內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目收入進(jìn)行財(cái)務(wù)分類(lèi)后，按補(bǔ)償比重依次排序?yàn)椋核幤肥杖�、治療收入、檢查收入、檢驗(yàn)收入、手術(shù)收入、床位收入、診察收入、掛號(hào)收入、護(hù)理收入。

　　在醫(yī)院內(nèi)部的補(bǔ)償中，藥品收入的比重是最高的，這一方面體現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”說(shuō)法存在依據(jù)，另一方面，也體現(xiàn)了在醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展不足，有主次顛倒的傾向�，F(xiàn)對(duì)藥品的收費(fèi)采用大多數(shù)藥品按加成率計(jì)算，單價(jià)在五百元以上的藥品固定加成的方法。隨著醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)，取消藥品加成的工作已在試點(diǎn)醫(yī)院展開(kāi)，藥品差價(jià)部分?jǐn)M或以定額藥事服務(wù)費(fèi)取代，或部分由財(cái)政補(bǔ)助�？偠�言之，藥品項(xiàng)目可能不再是賺錢(qián)項(xiàng)目。

　　治療收入中，醫(yī)用材料收入占了大部分比例，新《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》“除外內(nèi)容”和“說(shuō)明”中未明確規(guī)定可另外計(jì)費(fèi)的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用消耗材料等，一律不得另外收費(fèi)。對(duì)可收費(fèi)的一次性消耗材料，購(gòu)進(jìn)單價(jià)在1000元（含1000元）以內(nèi)的加收10％；購(gòu)進(jìn)價(jià)1000元以上的，實(shí)行累進(jìn)差率，1000元（含1000元）部分加收10％；1000元以上部分加收8％，單件加收部分最高不得超過(guò)800元。雖然醫(yī)用耗材的利潤(rùn)空間一再被縮小，總體來(lái)說(shuō)，醫(yī)用耗材除了可保本外，還可補(bǔ)償一部分其他的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。

　　檢查收入和檢驗(yàn)收入產(chǎn)生于醫(yī)技診療類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，是醫(yī)技人員運(yùn)用醫(yī)療專用設(shè)備對(duì)患者自身或自身標(biāo)本進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)。產(chǎn)出結(jié)果，是醫(yī)生對(duì)患者作出診斷的依據(jù)之一。檢查收入和檢驗(yàn)收入是醫(yī)療專用設(shè)備和醫(yī)技人員的知識(shí)勞務(wù)有效結(jié)合產(chǎn)生價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，是醫(yī)院取得補(bǔ)償?shù)闹匾�途徑�?/p>

　　手術(shù)收入主要用于補(bǔ)償手術(shù)醫(yī)、護(hù)人員的勞務(wù)價(jià)值和不可收費(fèi)的設(shè)備折舊、醫(yī)用耗材等。政府對(duì)手術(shù)類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏低。不足以補(bǔ)償醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)和知識(shí)識(shí)價(jià)值成本。

　　護(hù)理收入占醫(yī)院內(nèi)收入比例最少，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中人數(shù)最多的護(hù)理團(tuán)體，顯然存在著收入與成本的倒掛，可見(jiàn)，新《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》低估了護(hù)理人員的勞務(wù)價(jià)值。其他收入由于其不確定性，不能作為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)慕?jīng)常性途徑，因此不列入討論的范疇。

　　二、醫(yī)院的成本現(xiàn)狀及管理對(duì)策

　�。ㄒ唬┽t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本

　　函數(shù)成本動(dòng)因是影響成本的重要因素。成本動(dòng)因的變動(dòng)會(huì)導(dǎo)致相關(guān)成本對(duì)象總成本的變動(dòng)。成本按成本性態(tài)進(jìn)行分類(lèi)可以分為兩種—變動(dòng)成本和固定成本。變動(dòng)成本是隨著成本動(dòng)因的變動(dòng)在總量上發(fā)生變動(dòng)的成本。固定成本是盡管成本動(dòng)因發(fā)生變化，其總量保持不變的成本。

　　我們?cè)O(shè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)量為成本動(dòng)因，則醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本習(xí)性模式為：Y＝a＋bX，Y——總成本，a——固定成本，b——單位變動(dòng)成本，x——業(yè)務(wù)量。在保本業(yè)務(wù)量下，Y＝pX，p為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，此時(shí)有x＝a/（p-b）。保本業(yè)務(wù)量主要受三個(gè)條件限制：p價(jià)格、a固定成本、b單位變動(dòng)成本。把醫(yī)院成本按項(xiàng)目分類(lèi)，按比重依次排序?yàn)椋簩Ｓ貌牧腺M(fèi)、人力成本、折舊、保障服務(wù)成本、公務(wù)業(yè)務(wù)成本。按成本習(xí)性分類(lèi)，人力成本、折舊為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的固定成本，專用材料費(fèi)為變動(dòng)成本。

　　（二）專用材料——分類(lèi)管理

　　專用材料費(fèi)包括藥品、醫(yī)用材料、低值易耗品以及醫(yī)院內(nèi)使用的其他材料，對(duì)于藥品、醫(yī)用耗材的管理，可以采用“ABC分類(lèi)管理法”。對(duì)物資進(jìn)行分類(lèi)，A類(lèi)為高額藥品、醫(yī)用耗材。應(yīng)實(shí)行專人崗位責(zé)任制管理，建立使用情況登記本，材料發(fā)出情況與病人記賬收入核對(duì)（實(shí)名制）；B類(lèi)為非高額的可收費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材，消耗的同時(shí)，應(yīng)確保其加成后足額收回款項(xiàng)；C類(lèi)為不可收費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材。根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)量制定消耗定額。設(shè)立物資消耗的獎(jiǎng)罰標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到降耗的目標(biāo)，也就降低了單位變動(dòng)成本b.

　�。ㄈ�）人力成本——變固定成本為變動(dòng)成本

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員配置并不隨醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量變動(dòng)而變動(dòng)，在一定時(shí)期內(nèi)，醫(yī)院的人力成本表現(xiàn)為固定成本。由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)模的擴(kuò)大，單位固定成本呈現(xiàn)減少趨勢(shì)。

　　在三甲綜合性醫(yī)院，利用“名醫(yī)”效應(yīng)，通過(guò)預(yù)約掛號(hào)等途徑，為盡可能多的患者提供醫(yī)療服務(wù)，這就是專家的規(guī)模效應(yīng)。

　　醫(yī)院內(nèi)人員比重最大的護(hù)理人員的規(guī)模效應(yīng)，通過(guò)變科室配置固定的護(hù)理人員為全院范圍內(nèi)根據(jù)業(yè)務(wù)量配置護(hù)理人員來(lái)表現(xiàn)。首先對(duì)不同�？撇�區(qū)護(hù)理流程進(jìn)行時(shí)間與動(dòng)作分析，制定各�？谱o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程與行為規(guī)范。確定�？撇�區(qū)住院人次與護(hù)理人員之間的關(guān)系。為實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員院內(nèi)流動(dòng)提供技術(shù)上的可能性。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)模型一回歸分析法，建立護(hù)理人員與護(hù)理業(yè)務(wù)量的函數(shù)關(guān)系，通過(guò)預(yù)測(cè)業(yè)務(wù)量。如出院人次，門(mén)急診人次，來(lái)確定需要的護(hù)理人員。這樣，靈活調(diào)配護(hù)理人員，變固定成本為變動(dòng)成本。有效控制人員的增長(zhǎng)需求，有利于考核和控制日趨沉重的人力成本。

　�。ㄋ模┢渌�成本——下達(dá)定額，考核責(zé)任成本

　　折舊包括房屋折舊和設(shè)備等折舊。醫(yī)療設(shè)備購(gòu)入前應(yīng)由職能科室與業(yè)務(wù)科室進(jìn)行充分的論證，購(gòu)入后定期公布該設(shè)備使用情況；對(duì)各科室占用的面積在院內(nèi)公布，達(dá)到職工監(jiān)督的目的。對(duì)于水、電、洗滌費(fèi)等保障服務(wù)成本和辦公費(fèi)、郵電費(fèi)、招待費(fèi)等公務(wù)業(yè)務(wù)成本，根據(jù)前三年成本數(shù)據(jù)制定各業(yè)務(wù)科室定額，下達(dá)到科室，作為績(jī)效考核的一部分內(nèi)容。

　　三、醫(yī)院生存和發(fā)展的對(duì)策

　　以藥養(yǎng)醫(yī)，以檢查收入、檢驗(yàn)收入養(yǎng)醫(yī)，是大部分醫(yī)院的補(bǔ)償現(xiàn)狀。隨著群眾對(duì)高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求的增長(zhǎng)，“藥費(fèi)貴”、“檢查貴”、“檢驗(yàn)貴”的呼聲越來(lái)越高。在治病上利用信息不對(duì)稱增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是不道德的行為，優(yōu)化和精簡(jiǎn)理想的診治項(xiàng)目集合是醫(yī)生的職責(zé)。如不開(kāi)大處方、大檢查、重復(fù)檢查、不必要的檢驗(yàn)。發(fā)掘患者需要的醫(yī)療治療類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目并廣泛開(kāi)展。是醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療改革的根本舉措。如運(yùn)用針炙等中醫(yī)療法，治療患者的慢性病，便宜有效，不僅深受患者歡迎，而且扭轉(zhuǎn)了以藥養(yǎng)醫(yī)，以檢查收入、檢驗(yàn)收入養(yǎng)醫(yī)的局面。

　　理順醫(yī)療診治流程，建立三甲綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的對(duì)口扶持與合作關(guān)系，把處于好轉(zhuǎn)期的患者轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院，讓急病、重病、大病患者能及時(shí)利用三甲綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源，為更多的患者提供診療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)量的突破，是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)公益性良性發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

　　此外，醫(yī)院管理者通過(guò)內(nèi)涵管理，控制運(yùn)營(yíng)成本，是醫(yī)院在日益嚴(yán)峻的形式下求生存和發(fā)展必不可少的手段。

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