一、醫(yī)療單位運(yùn)行中的問(wèn)題

　　在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大潮里，國(guó)有醫(yī)療單位已經(jīng)走到非徹底改變自己的關(guān)鍵時(shí)刻，如果繼續(xù)身處舊模式的困惑中，勢(shì)必被日趨激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和強(qiáng)烈的民聲所逐漸湮沒(méi)。

　�。ㄒ唬�、效益的社會(huì)性與經(jīng)濟(jì)性不能撞車

　　國(guó)有醫(yī)療單位要敢于面對(duì)市場(chǎng)，從其中創(chuàng)出和得到效益，從而減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，這是很長(zhǎng)一段時(shí)間里，人們對(duì)國(guó)有醫(yī)療單位在改革中的期待。正因如此，創(chuàng)收成為一段時(shí)間國(guó)有醫(yī)療單位改革和工作努力的方向，醫(yī)療檢查收

　　入和藥品收入增長(zhǎng)過(guò)速成為民眾反映強(qiáng)烈的問(wèn)題。其實(shí)，在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中效益的社會(huì)性與經(jīng)濟(jì)性是一對(duì)需要采取正確方式加以化解的矛盾，單靠醫(yī)療單位本身是不能解決好。因?yàn)楝F(xiàn)在國(guó)有的醫(yī)療單位要承擔(dān)著政府政策實(shí)施的社會(huì)職能，還要承擔(dān)管理上應(yīng)對(duì)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)職能，兩者間取舍需要一定條件的，不然的話，要按照科學(xué)發(fā)展觀運(yùn)作好需要具有現(xiàn)代要求的醫(yī)療單位只能是紙上談。醫(yī)療單位和政府在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境里，都要在醫(yī)療體制改革中尋找正確解決過(guò)分注重經(jīng)濟(jì)效益，忽視社會(huì)效益的問(wèn)題的方法，不要有意識(shí)回避這個(gè)問(wèn)題。從和諧發(fā)展觀看，醫(yī)療體制改革的初衷和最終結(jié)果都應(yīng)該以構(gòu)建醫(yī)療單位得到發(fā)展和群眾基本醫(yī)療得到保障這樣雙贏的局面。

　�。ǘ�）、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不能成為發(fā)展中的軟肋

　　這些年，各類醫(yī)療單位都在尋覓如何發(fā)展較快的方法，在硬件方面大量投資，裝備各種先進(jìn)的儀器設(shè)備，醫(yī)務(wù)工作者手中可用的手段不可謂不多。但是，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量依舊困擾著國(guó)有相關(guān)醫(yī)療單位，成為建立健全良好地醫(yī)療市場(chǎng)秩序的不可不注意到的問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題的產(chǎn)生有醫(yī)療單位自身的原因，同時(shí)也有法律的原因，及相應(yīng)市場(chǎng)運(yùn)作措施沒(méi)有到位的原因�，F(xiàn)在制衡醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的焦點(diǎn)就是如何在正確處理好醫(yī)療事故過(guò)程中，擺正醫(yī)院與患者之間的良性關(guān)系，盡快解決法律根據(jù)缺位，也沒(méi)有一個(gè)站在公正角度上主持公道的機(jī)構(gòu)對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題，給予有科學(xué)、有法律事實(shí)的定論。現(xiàn)在醫(yī)療事故鑒定是由掛靠衛(wèi)生主管部門(mén)的醫(yī)學(xué)會(huì)全權(quán)負(fù)責(zé)，有失法律的公正性的嫌疑，難于在一些敏感的醫(yī)療事故處理上人心服。再者，對(duì)于患者病情的診治不是科學(xué)有度地使用檢查手段；不是給予足夠病情因果關(guān)系的解析，往往把診斷過(guò)程變成了醫(yī)療檢查過(guò)程，而且是夸大性的檢查，這樣的結(jié)果助長(zhǎng)了醫(yī)療單位把基本醫(yī)療服務(wù)變成了基本醫(yī)療創(chuàng)收。

　�。ㄈ�）、醫(yī)療單位創(chuàng)收不能停滯在灰色的層面上

　　正確創(chuàng)收是國(guó)有醫(yī)療單位當(dāng)前面臨和需要亟待解決問(wèn)題之一�！盎疑�收費(fèi)”產(chǎn)生“灰色收入”，進(jìn)而誘發(fā)不規(guī)則的支出是眼下國(guó)有醫(yī)療單位給予社會(huì)最難于接受的現(xiàn)實(shí)�，F(xiàn)在一些醫(yī)療單位把醫(yī)療過(guò)程中的“規(guī)范收費(fèi)”拆分肢解后變成“灰色收費(fèi)”是造成國(guó)有醫(yī)療單位高收費(fèi)、高收入頑疾所在。從微觀方面看，醫(yī)療單位要在競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的醫(yī)療市場(chǎng)分得一杯羹，必然會(huì)受到各種利益條件的驅(qū)使，極個(gè)別單位和極少數(shù)人會(huì)放棄醫(yī)療工作本身的職責(zé)，扎入利益堆里，明暗結(jié)合，在灰色層面創(chuàng)收不斷得利，造成極不好的影響。從宏觀方面看，政府主管部門(mén)的調(diào)控工作因被不真實(shí)情況所迷惑，被來(lái)自醫(yī)療一線的某些情況所誤導(dǎo)，以至于在日常監(jiān)控中控而不到位。

　�。ㄋ模�、不能慢待強(qiáng)化整體管理水平工作

　　建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制之后，醫(yī)療市場(chǎng)三分天下的格局漸漸顯露出來(lái)，國(guó)有醫(yī)療單位的“醫(yī)老大”地位正在接受挑戰(zhàn)，管理問(wèn)題，特別是體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展方向的整體管理水平的要求開(kāi)始走進(jìn)國(guó)有醫(yī)療單位各項(xiàng)管理當(dāng)中，依法行醫(yī)看病，依法按項(xiàng)收費(fèi)，強(qiáng)化內(nèi)部各項(xiàng)監(jiān)控措施，維護(hù)政府相關(guān)政策執(zhí)行威信，提升醫(yī)療單位財(cái)會(huì)監(jiān)管工作效應(yīng)等等，都是充分體現(xiàn)和落實(shí)醫(yī)療單位加強(qiáng)整體管理的重要內(nèi)容。作為國(guó)有醫(yī)療單位更要強(qiáng)調(diào)整體管理，否則就要偏離國(guó)有醫(yī)療單位的宗旨。

　　建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制后，對(duì)于醫(yī)療單位的要求更加全面化，經(jīng)濟(jì)效益必然成為醫(yī)療單位加強(qiáng)管理，科學(xué)控制費(fèi)用支出的目標(biāo)。正確處理好這些問(wèn)題，將有助于國(guó)有醫(yī)療單位的正確發(fā)展。

　　（五）、與政府部門(mén)效益互動(dòng)關(guān)系尚未到來(lái)

　　建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制以后，國(guó)有醫(yī)療單位與各級(jí)政府之間關(guān)系應(yīng)該是更加科學(xué)有序了，一切都要按照公共財(cái)政內(nèi)涵加以規(guī)范與整合。政策行為與醫(yī)療行為；醫(yī)療單位與政府部門(mén)之間，就是一種“政醫(yī)”關(guān)系。眼下有些醫(yī)療單位不是正確地看待政府支持舉動(dòng)，在發(fā)展中過(guò)分地向政府要政策、要條件，又不切實(shí)地落實(shí)自己的責(zé)任，難于體現(xiàn)政府財(cái)政對(duì)其支持的效益。因此，國(guó)有醫(yī)療單位與衛(wèi)生主管部門(mén)，與財(cái)政部門(mén)之間的關(guān)系需要以效益觀念加以整肅，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，政府需要繼續(xù)對(duì)國(guó)有醫(yī)療單位給予相關(guān)政策和財(cái)政上的支持，以平衡醫(yī)療單位因落實(shí)社會(huì)效益后而出現(xiàn)的不應(yīng)有的收入不到位的問(wèn)題。但是政府的支持應(yīng)該有一個(gè)明確的界限，醫(yī)療單位對(duì)此要有正確地認(rèn)同觀，兩者間要用經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益相互制約。做到政府支持有條件，醫(yī)療單位落實(shí)有責(zé)任。

　　二、醫(yī)療單位改革的目標(biāo)與舉措

　　建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系的整體要求，從正確的醫(yī)療體制改革的目標(biāo)出發(fā)，在明確和落實(shí)國(guó)有醫(yī)療單位社會(huì)責(zé)任的前提下，筆者認(rèn)為需要改革現(xiàn)行的醫(yī)療單位管理模式，用政策與經(jīng)濟(jì)相結(jié)合，管理為主、市場(chǎng)為次的手段解決醫(yī)療單位生存與發(fā)展問(wèn)題，正確認(rèn)識(shí)自我、找準(zhǔn)問(wèn)題、確定方向地進(jìn)行改革。

　　（一）、改革的目標(biāo)

　　1、完全的法律經(jīng)濟(jì)主體地位

　　針對(duì)目前行政主管部門(mén)和醫(yī)療單位在對(duì)待法律主體地位問(wèn)題上的模糊狀態(tài)，改革需要從管理和行為兩個(gè)方面明確國(guó)有醫(yī)療單位作為完全的法律主體地位，按照權(quán)責(zé)利的關(guān)系，醫(yī)療單位應(yīng)該在加強(qiáng)管理中確定發(fā)展業(yè)務(wù)的方向和承擔(dān)政策性的責(zé)任，在這樣前提下，醫(yī)療單位可充分利用市場(chǎng)機(jī)制和維系政策機(jī)制，激活作為經(jīng)濟(jì)實(shí)體本有和潛在的能力，在三分天下的醫(yī)療市場(chǎng)中，在確保政策執(zhí)行前提下，贏得的份額。

　　2、權(quán)責(zé)利相配套與相制約

　　改革需要正確理解和落實(shí)真正意義上醫(yī)療單位法人的權(quán)責(zé)利，醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)療發(fā)展和醫(yī)療保障共同構(gòu)成醫(yī)療單位的整體，有權(quán)必有責(zé)、有利也必有責(zé)。相互間是貫通的。在醫(yī)療單位法人的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，做到有醫(yī)療必要有管理，有管理才會(huì)有發(fā)展，在相互間不能有缺位。在醫(yī)療單位整體發(fā)展中，有質(zhì)量的醫(yī)療活動(dòng)和有發(fā)展前景的醫(yī)療事業(yè)是在有序的管理保障中進(jìn)行和發(fā)展的。

　　3、建立新型“醫(yī)政”關(guān)系

　　建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制以后，國(guó)有醫(yī)療單位與政府關(guān)系不是削弱，而是在某種程度上得到比以往更有效地加強(qiáng)。政府將在法律建設(shè)上，相關(guān)的財(cái)務(wù)管理上和必要經(jīng)費(fèi)效益管理上與國(guó)有醫(yī)療單位發(fā)生更加緊密的關(guān)系，這種密切關(guān)系有別于以往建立在經(jīng)費(fèi)給多給少的基礎(chǔ)上。而是要在法律為準(zhǔn)繩，效益為標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)力為基礎(chǔ)幾個(gè)方面確立和完善“醫(yī)政”關(guān)系，該給的政策和經(jīng)費(fèi)一定要給到位，以保證政策性的運(yùn)作有確實(shí)的前提保證，比如說(shuō)建立健全社會(huì)公共醫(yī)療保障體系和農(nóng)村醫(yī)療防治網(wǎng)絡(luò)的經(jīng)費(fèi)和政策一定不能缺位；對(duì)于脫離效益管理要求的經(jīng)費(fèi)則絲毫不能給予機(jī)會(huì)。

　　4、建立和完善資產(chǎn)效益考核體系

　　現(xiàn)在國(guó)有醫(yī)療單位依舊存在人多，資產(chǎn)多，但同時(shí)也存在有用的人才少，在使用中能夠體現(xiàn)效益的資產(chǎn)少。這樣的問(wèn)題必須在改革推動(dòng)下逐步得到應(yīng)有的解決。這所說(shuō)的人是“活”的資產(chǎn)與醫(yī)療單位的固定資產(chǎn)共同構(gòu)成國(guó)有醫(yī)療單位的資產(chǎn)體系，現(xiàn)在的問(wèn)題是在面對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)性，如果不解決無(wú)庸之人多于有用之人，浪費(fèi)資產(chǎn)多于有價(jià)值資產(chǎn)，改革可能就此被卡殼。

　　因此要通過(guò)建立卓有成效的資產(chǎn)效益考核體系，逐步解決問(wèn)題。

　　5、允許醫(yī)療行為部分商業(yè)化

　　醫(yī)療行為面對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，很自然地被分解出基本醫(yī)療性和消費(fèi)性醫(yī)療，對(duì)于基本醫(yī)療，各級(jí)政府應(yīng)在政策和財(cái)政經(jīng)費(fèi)上給予一定保證，同時(shí)對(duì)于消費(fèi)性醫(yī)療則應(yīng)該采取市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)制，給予這一部分醫(yī)療行為商業(yè)化，充分挖掘國(guó)有醫(yī)療資源的潛力，給國(guó)有醫(yī)療單位應(yīng)有發(fā)展機(jī)遇，尋找醫(yī)療收入新的來(lái)源點(diǎn)，為不斷必要?jiǎng)?chuàng)收奠定基礎(chǔ)。

　　6、確立科學(xué)有效管理體制

　　國(guó)有醫(yī)療單位成為改革中社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，很大程度上與管理體制設(shè)置不嚴(yán)謹(jǐn)有著直接的關(guān)系。醫(yī)療行為和醫(yī)療活動(dòng)到底如何收費(fèi)與如何支出，要有合乎社會(huì)發(fā)展現(xiàn)實(shí)的科學(xué)管理體制作為基礎(chǔ)，而且各級(jí)政府要著力解決來(lái)自醫(yī)療單位外部的轉(zhuǎn)嫁因素對(duì)醫(yī)療單位管理體制沖擊的問(wèn)題，使運(yùn)作中的醫(yī)療單位可以在比較凈化的市場(chǎng)環(huán)境中內(nèi)管外監(jiān)的進(jìn)行科學(xué)有效地管理。

　�。ǘ�）、改革的舉措

　　國(guó)有醫(yī)療單位的改革應(yīng)該圍繞不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為中心，著力夯實(shí)自身的醫(yī)療業(yè)務(wù)基礎(chǔ)，著力充實(shí)管理的基礎(chǔ)，突出效益管理為根本，人文管理為基礎(chǔ)的要求，用好八個(gè)方面的舉措：

　　1、放寬范圍：要激活國(guó)有醫(yī)療單位，必須制造競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，放寬醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入范圍不失是有利措施。在發(fā)展社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的今天，現(xiàn)有的醫(yī)療市場(chǎng)應(yīng)該有國(guó)有醫(yī)療單位的位置，但須與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手共舞，促其加快改革步伐，提高市場(chǎng)應(yīng)變能力，使醫(yī)療國(guó)有資產(chǎn)作用可見(jiàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益倍增。

　　2、核算徹底：要把按照市場(chǎng)運(yùn)作方式復(fù)原國(guó)有醫(yī)療單位資產(chǎn)價(jià)值，對(duì)于國(guó)撥的國(guó)有土地的價(jià)值要按照市場(chǎng)供需情況的現(xiàn)行價(jià)格核定；同時(shí)要關(guān)注醫(yī)療單位的市場(chǎng)商譽(yù)度，全面提升國(guó)有醫(yī)療單位擁有資產(chǎn)的整體市場(chǎng)價(jià)值。

　　3、管理到位：按照建立現(xiàn)代企業(yè)制度要求，構(gòu)建國(guó)有醫(yī)療單位的管理體系，引入在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)之下的醫(yī)療單位總會(huì)計(jì)師財(cái)會(huì)工作制度，總會(huì)計(jì)師對(duì)醫(yī)療單位重大決策事項(xiàng)有50%決定權(quán)，形成科學(xué)、規(guī)范的決策實(shí)現(xiàn)機(jī)制。

　　4、控制增收：國(guó)有醫(yī)療單位每一個(gè)財(cái)年的各項(xiàng)收入要體現(xiàn)依法依據(jù)的原則，特別是藥品收入和醫(yī)療檢查收入都要做到有根據(jù)并與病例相配套，不得存在隨意性問(wèn)題。

　　5、有效節(jié)支：如今的醫(yī)療市場(chǎng)里，控制支出是加強(qiáng)醫(yī)療單位管理的重要措施，要按效益要求設(shè)置費(fèi)用支出實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，并不折不扣執(zhí)行。

　　6、效益撥款：國(guó)有醫(yī)療單位身兼執(zhí)行政策的重任，各級(jí)財(cái)政部門(mén)應(yīng)繼續(xù)對(duì)其施行必要的財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持，但是要加強(qiáng)撥款的效益監(jiān)控，確保經(jīng)費(fèi)準(zhǔn)、用、效三合一到位的原則。

　　7、服務(wù)到位：強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量是第一要?jiǎng)?wù)是國(guó)有醫(yī)療單位建院宗旨，為此要做到醫(yī)療要積累經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)技檢查要有序必用，用藥要落實(shí)有效適價(jià)、態(tài)度要認(rèn)真細(xì)致。

　　8、依法行醫(yī)：良好地醫(yī)療氛圍需要有法可依，有果的行醫(yī)必須依法。對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)中出現(xiàn)的事故，應(yīng)該用法律說(shuō)話、用法律辦事，避免因事故起而鑄成長(zhǎng)久的失信之風(fēng)。

　　（作者單位：廈門(mén)中山醫(yī)院財(cái)務(wù)部）