醫(yī)保門診報銷將有大改革！為更好解決職工基本醫(yī)療保險門診保障問題，切實減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，國家醫(yī)療保障局研究起草了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，征求意見稿內(nèi)容如下：

關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見

(征求意見稿)

為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的全民醫(yī)保制度，更好解決職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?門診保障問題，切實減輕職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，按照中央深化醫(yī)療保障制度改革有關(guān)任務(wù)部署，現(xiàn)就建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，提出如下意見。

一、指導(dǎo)思想和基本原則

(一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，既盡力而為，又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快基本醫(yī)保重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，通過將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍、改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶、建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。

(二)基本原則。堅持基本保障，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，實現(xiàn)改革前后待遇順利銜接。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，實現(xiàn)改進個人賬戶制度和完善門診保障機制同步推進、逐步轉(zhuǎn)換。堅持因地制宜，在整體設(shè)計基礎(chǔ)上，從實際出發(fā)，分類施策，鼓勵地方積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

二、主要措施和內(nèi)容

(一)增強門診共濟保障功能。建立完善普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點，科學(xué)測算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。

根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。隨著門診共濟保障機制逐步健全，探索由病種保障向費用保障過渡。

(二)改進個人賬戶計入辦法?？茖W(xué)合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度按所在地區(qū)改革當(dāng)時基本養(yǎng)老金2%左右測算，今后年度不再調(diào)整。個人賬戶具體劃入比例或標(biāo)準(zhǔn)，由省級醫(yī)保部門按照以上原則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實際，統(tǒng)籌研究確定。調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

(三)規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的其他支出。健全和完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。

(四)加強監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行和制度保障效應(yīng)發(fā)揮。嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算管理制度，加強基金稽核制度、內(nèi)控制度建設(shè)等。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶的使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。加強對門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，建立基金安全防控機制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療服務(wù)成本。按照全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè)要求加快推進信息化建設(shè)，探索門診異地就醫(yī)結(jié)算實現(xiàn)路徑。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、長期處方制度等，引導(dǎo)參保人員就醫(yī)在基層首診。結(jié)合完善門診慢性病和特殊疾病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

(五)完善適合門診就醫(yī)特點的付費機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。加快制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

(一)認(rèn)真組織實施。完善職工醫(yī)保門診保障機制工作涉及廣大參保人的切身利益，各地醫(yī)療保障、財政部門要高度重視，結(jié)合本地實際，研究制定工作實施細(xì)則。已經(jīng)開展相關(guān)探索的地區(qū)，要根據(jù)本意見進一步細(xì)化完善政策，規(guī)范制度標(biāo)準(zhǔn)。尚未開展相關(guān)工作的地區(qū)，要積極穩(wěn)妥研究方案，抓緊啟動實施。

(二)加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。完善職工醫(yī)保門診保障機制工作復(fù)雜，牽涉面廣，政策性和技術(shù)性強，各級醫(yī)療保障、財政部門要統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，精心組織實施。要妥善處理好改革前后門診保障政策銜接，確保改革期間參保人員待遇享受平穩(wěn)過渡。要主動加強與發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、工會等部門聯(lián)系，建立協(xié)調(diào)機制，協(xié)同推進工作。要穩(wěn)妥做好政策宣傳解釋，做好預(yù)案，化解矛盾。

(三)積極穩(wěn)妥推進。本意見從 年 月起實施。各地要在 年 月底前出臺省級文件，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)抓好落實。要依據(jù)本意見精神，結(jié)合地方實際，進一步明確政策調(diào)整區(qū)間，作出統(tǒng)一細(xì)化規(guī)定，清理修改與本意見不一致的政策規(guī)定。在推進工作過程中，遇有新情況、新問題，及時向國家醫(yī)療保障局報告。

國家醫(yī)療保障局

2020年8月26日

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