石家莊市人民政府發(fā)布

關(guān)于印發(fā)石家莊市

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

實(shí)施辦法的通知

事關(guān)你的醫(yī)保待遇

一起來(lái)了解下！

石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

為進(jìn)一步健全石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，石家莊市人民政府發(fā)布《關(guān)于印發(fā)石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），辦法自2022年1月1日起實(shí)施，原《關(guān)于印發(fā)石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(石政發(fā)〔2016〕59號(hào))同時(shí)廢止。

（圖片來(lái)源：石家莊市醫(yī)保局）

第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步健全我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021]5號(hào))《中共河北省委河北省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》(冀發(fā)〔2020〕13號(hào))和《河北省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(冀政發(fā)〔[2016]20號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保遵循全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，堅(jiān)持公平適度、市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)原則。

第三條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障制度，并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等制度相銜接。

第二章 實(shí)施范圍及保障對(duì)象

第四條 本實(shí)施辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列保障對(duì)象：

(一)具有本市戶籍且城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未覆蓋的城鄉(xiāng)居民。

(二)在本市中小學(xué)就讀且未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的中小學(xué)生。

(三)本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校(含科研院、所)、中等專業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校在校學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱大中專學(xué)生)。

(四)取得本市居住證的外地戶籍居民、港澳臺(tái)人員及其未成年子女，已在本市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外地戶籍居民、港澳臺(tái)人員和外籍人員的未成年子女，可按本市有關(guān)規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第三章 參保登記

第五條 符合條件的本市戶籍居民到戶籍所屬轄區(qū)，其他符合參保條件的居民到居住地所屬轄區(qū)辦理參保登記。大中專學(xué)生參保登記工作由所在學(xué)校負(fù)責(zé)。

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行一年一次性預(yù)交費(fèi)制，一年一個(gè)醫(yī)療待遇支付期。每年10月至12月25日為集中辦理下一年度參保登記和費(fèi)用繳納期限。初次參保的憑有效身份證件(戶口本、身份證、居住證、護(hù)照、港澳臺(tái)居住往來(lái)內(nèi)地通行證、港澳臺(tái)居民居住證、外國(guó)人永久居留證等)參保登記。同一戶口薄內(nèi)符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)以家庭為單位全部參保。

第七條 新遷入本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)在落戶之日起90天內(nèi)辦理參保登記并繳費(fèi)，從繳費(fèi)之日起享受醫(yī)保待遇。

本市戶籍的新生兒自出生之日起90天內(nèi)，由監(jiān)護(hù)人到戶籍所在地辦理參保登記并繳費(fèi)，從出生之日起享受醫(yī)保待遇。90天內(nèi)跨年度參保的，可自愿選擇是否補(bǔ)繳上年度醫(yī)保費(fèi)，補(bǔ)繳上年度醫(yī)保費(fèi)后，方可補(bǔ)錄支付上年度出生后發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。本市戶籍的新生兒自出生之日起90天后辦理參保登記，參照新遷入本市戶籍城鄉(xiāng)居民參保政策執(zhí)行。

判處管制、宣告緩刑、假釋和暫予監(jiān)外執(zhí)行的社區(qū)矯正對(duì)象為本市戶籍且無(wú)其它基本醫(yī)療保障的，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因服刑錯(cuò)過繳費(fèi)期的，應(yīng)在判決、裁定、決定生效之日起90天內(nèi)辦理參保登記并繳費(fèi)，從繳費(fèi)之日起享受醫(yī)保待遇。

第八條 參保人在本市已連續(xù)2年(含2年)以上參加基本醫(yī)保的，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化由職工醫(yī)保切換到居民醫(yī)保，中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過3個(gè)月的，繳費(fèi)后即可正常享受醫(yī)保待遇，確保參保人待遇無(wú)縫銜接。中斷繳費(fèi)時(shí)間超過3個(gè)月的，視為中斷參保。中斷參保后，經(jīng)本人申請(qǐng)，可補(bǔ)辦當(dāng)年度參(續(xù))保繳費(fèi)手續(xù)，在繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受當(dāng)年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第九條 特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等符合條件的救助對(duì)象，國(guó)家、省規(guī)定的其他符合政府資助條件的城鄉(xiāng)居民，辦理參保登記時(shí)應(yīng)按規(guī)定出示有關(guān)證件，或出示相關(guān)部門核發(fā)的相關(guān)材料。

第十條 大中專學(xué)生因病或其他原因，按高校學(xué)籍管理規(guī)定辦理休學(xué)手續(xù)的，在休學(xué)期間，由高校為其統(tǒng)一辦理參(續(xù))保繳費(fèi)手續(xù)后，可按規(guī)定繼續(xù)享受大學(xué)生醫(yī)保待遇。

第十一條 參保城鄉(xiāng)居民因參軍、就業(yè)、入學(xué)、戶籍遷移出本市，大中專學(xué)生因非畢業(yè)原因結(jié)束學(xué)校生活等原因不再屬于我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍的，應(yīng)憑有關(guān)材料注銷其醫(yī)保關(guān)系。在非待遇期注銷的，退還其繳納的剩余年度醫(yī)保費(fèi)。參保城鄉(xiāng)居民死亡的，醫(yī)保關(guān)系終止，其親屬應(yīng)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷其醫(yī)保關(guān)系。在非待遇期死亡的，應(yīng)在次年3月底前申請(qǐng)退還其繳納的剩余年度醫(yī)保費(fèi)。

第四章 基本醫(yī)保基金的籌集

第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。

2022年城鄉(xiāng)居民(含大中專學(xué)生)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為320元。大中專學(xué)生入學(xué)時(shí)已繳納全部學(xué)年醫(yī)保費(fèi)的，在校學(xué)習(xí)期間個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)不再調(diào)整。

各級(jí)政府補(bǔ)助資金，按中央、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大中專學(xué)生政府補(bǔ)助資金按學(xué)校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。

第十三條 特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等符合條件的救助對(duì)象，國(guó)家、省規(guī)定的其他符合政府資助條件的城鄉(xiāng)居民的個(gè)人繳費(fèi)部分，按相關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)貼。

第五章 基本醫(yī)保基金支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)

第十四條 基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>

(一)普通病門診醫(yī)療費(fèi)；

(二)門診一般診療費(fèi)或簽約醫(yī)師服務(wù)費(fèi)；

(三)高血壓和糖尿病(以下簡(jiǎn)稱"兩病")門診用藥、慢性病病種、特殊病病種、危重?fù)尵炔》N、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入術(shù)、特殊規(guī)定藥品的門診醫(yī)療費(fèi)；

(四)住院醫(yī)療費(fèi)；

(五)分娩住院醫(yī)療費(fèi)；

(六)因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

(七)大病保險(xiǎn)費(fèi)；

(八)國(guó)家規(guī)定的其他費(fèi)用。

第十五條 門診醫(yī)療待遇

(一)普通病門診醫(yī)療費(fèi)。參保城鄉(xiāng)居民(大中專學(xué)生除外)門診統(tǒng)籌起付線為100元，門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，個(gè)人承擔(dān)50%。門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為200元，計(jì)入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬Ц赌甓认揞~。

大中專學(xué)生普通病門診待遇由市醫(yī)療保障局和市財(cái)政局另行制定。

(二)一般診療費(fèi)。實(shí)行藥品零差率且與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu))實(shí)行一般診療費(fèi)補(bǔ)助政策。一般診療費(fèi)包括：掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、注射費(fèi)(含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)、一次性材料費(fèi))及藥事服務(wù)成本費(fèi)。基本醫(yī)?；鸬难a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：參保城鄉(xiāng)居民門診就醫(yī)每人每天3元，具體支付辦法和簽約醫(yī)師服務(wù)費(fèi)辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定適時(shí)調(diào)整。

(三)"兩病"門診用藥、慢性病病種、特殊病病種和危重?fù)尵炔》N醫(yī)藥費(fèi)。"兩病"政策范圍內(nèi)門診用藥醫(yī)療費(fèi)，不設(shè)起付線，支付比例為50%；慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)，起付線為200元(新冠肺炎功能障礙除外)，支付比例60%，新冠肺炎功能障礙不設(shè)起付線，支付比例60%；特殊病病種門診醫(yī)療費(fèi)，不設(shè)起付線，支付比例為80%(血友病除外)，血友病門診醫(yī)療費(fèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為80%；危重?fù)尵炔》N門診醫(yī)療費(fèi)、起付線、支付比例按照參保地住院待遇執(zhí)行。

"兩病"門診用藥、慢性病病種、特殊病病種和危重?fù)尵炔》N的具體管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。

(四)白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入術(shù)醫(yī)療費(fèi)。符合白內(nèi)障復(fù)明工程救治條件，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議的白內(nèi)障復(fù)明工程定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診單眼白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入術(shù)的，每例限額支付500元；不符合救治條件的，在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，每例限額支付1300元。

(五)特殊規(guī)定藥品醫(yī)療費(fèi)。特殊規(guī)定藥品的數(shù)量、名稱、年度支付限額、支付比例等由市醫(yī)療保障局另行制定。

第十六條 住院醫(yī)療待遇

(一)參保居民在新華區(qū)、橋西區(qū)、長(zhǎng)安區(qū)、裕華區(qū)、高新區(qū)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，每次起付線為200元，支付比例為90%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付線為800元，支付比例為75%；市屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付線為1000元，支付比例為65%；省屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付線為1500元，支付比例為60%。

納入我市醫(yī)保定點(diǎn)范圍的北京、天津等市的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線和支付比例按省屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(二)參保居民在新華區(qū)、橋西區(qū)、長(zhǎng)安區(qū)、裕華區(qū)、高新區(qū)以外一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，每次起付線為100元，支付比例為92%；縣域二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次起付線為400元，支付比例為80%。

(三)參保居民在市域內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院住院，每次起付線比同級(jí)綜合醫(yī)院住院的起付線降低100元，最低不低于100元；報(bào)銷比例比同級(jí)綜合醫(yī)院住院提高3個(gè)百分點(diǎn)，最高報(bào)銷比例不超過97%。

(四)參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開展的單病種、日間手術(shù)等按病種收費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行定額結(jié)算，不設(shè)起付線，不按項(xiàng)目計(jì)價(jià)收費(fèi)。

(五)在醫(yī)聯(lián)(共)體內(nèi)，參保居民因同一種疾病需要轉(zhuǎn)院，向下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院且治療無(wú)中斷的，在計(jì)算下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷費(fèi)用時(shí)，不再扣除下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線；向上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院且治療無(wú)中斷的，在計(jì)算住院報(bào)銷費(fèi)用時(shí)，將下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線費(fèi)用從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線中扣除。

(六)在省內(nèi)市域外已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線和支付比例按在本市同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)就醫(yī)無(wú)異地。

(七)經(jīng)備案，轉(zhuǎn)省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，每次起付線為2000元，支付比例為50%。未備案，轉(zhuǎn)往省外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線為4000元，支付比例為30%，自付部分醫(yī)療費(fèi)不計(jì)入大病保險(xiǎn)；轉(zhuǎn)往外地非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)?；稹⒋蟛”ｋU(xiǎn)不予支付。

(八)已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的異地長(zhǎng)期居住居民在居住地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按在本市同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付線、支付比例執(zhí)行。

(九)未評(píng)定級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付線、支付比例參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。

第十七條 參保城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保繳納醫(yī)保費(fèi)的年限與住院醫(yī)療費(fèi)、特殊病病種門診的支付比例掛鉤。從參保繳費(fèi)的第二年起，每增加一個(gè)繳費(fèi)年度，支付比例增加1個(gè)百分點(diǎn)。2017年以前有此政策規(guī)定的，最高不超過8個(gè)百分點(diǎn)；2017年及以后連續(xù)參保繳費(fèi)的，最高不超過8個(gè)百分點(diǎn)。中斷參保，重新計(jì)算累計(jì)繳費(fèi)年限。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療費(fèi)的比例最高不超過95%，在市域內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院住院基本醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療費(fèi)的比例最高不超過97%。

第十八條 政策范圍內(nèi)分娩住院待遇：

(一)自然分娩的限額1000元；

(二)剖宮產(chǎn)的限額1750元。

第十九條 參保城鄉(xiāng)居民，使用甲類藥品、甲類診療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定的個(gè)人及基本醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)比例支付；使用乙類藥品個(gè)人應(yīng)先自付5%(有特殊規(guī)定的除外)，其余95%再按規(guī)定的個(gè)人和基本醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)比例支付；使用乙類診療服務(wù)項(xiàng)目，個(gè)人應(yīng)先自付15%(腎透析5%)，其余85%(腎透析95%)再按規(guī)定的個(gè)人和基本醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)比例支付。

第二十條 參保城鄉(xiāng)居民使用河北省規(guī)定另收費(fèi)用的一次性物品(丙類除外)，個(gè)人應(yīng)先自付30%，其余70%按規(guī)定的個(gè)人和基本醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)比例支付。

第二十一條 基本醫(yī)?；鹬Ц陡黜?xiàng)醫(yī)療費(fèi)的年度限額為20萬(wàn)元。

第二十二條 納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用是指符合基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用?；踞t(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄按照河北省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條 基本醫(yī)保基金不予支付范圍：

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

(二)應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

(四)在境外以及香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的；

(五)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

(六)監(jiān)獄服刑羈押期間的；

(七)國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

第二十四條 參保城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)保待遇的時(shí)間為每年的1月1日到12月31日。

第六章 就醫(yī)管理與費(fèi)用結(jié)算

第二十五條 參保城鄉(xiāng)居民應(yīng)憑社會(huì)保障卡(醫(yī)保電子憑證、電子社?？ǖ?到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，應(yīng)主動(dòng)出示有關(guān)證件，接受核驗(yàn)。

第二十六條 患普通病、慢性病和特殊病病種的參保城鄉(xiāng)居民，可在石家莊市域內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市醫(yī)療保障部門選定的二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可按規(guī)定在省內(nèi)開通異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

"兩病"患者門診就醫(yī)，可在參保地任意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方或憑借處方購(gòu)買"兩病"門診用藥范圍藥品，也可在省內(nèi)開通異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算的二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方或憑借處方購(gòu)買"兩病"門診用藥范圍藥品。

第二十七條 參保城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)，在辦理異地就醫(yī)備案(網(wǎng)上自助、到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理)手續(xù)后，持社會(huì)保障卡到備案就醫(yī)地就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)"一站式"結(jié)算。

第二十八條 參保城鄉(xiāng)居民年度內(nèi)轉(zhuǎn)往非異地就醫(yī)直接結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)復(fù)診的，可持第一次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相關(guān)資料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

第二十九條 參保城鄉(xiāng)居民跨年度住院的，按出院日期確定本次住院所在年度。

第三十條 參保城鄉(xiāng)居民在本市協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，應(yīng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人直接與協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)基本醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)的部分，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

在直接聯(lián)網(wǎng)的異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(含省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))發(fā)生的應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定即時(shí)結(jié)算；應(yīng)由基本醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)藥費(fèi)，按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

在非直接聯(lián)網(wǎng)的異地協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)，由參保人員全額墊付，在每次診治終結(jié)出院后六個(gè)月內(nèi)，向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。

第三十一條 大中專學(xué)生門診統(tǒng)籌資金管理使用辦法由市醫(yī)療保障局商市財(cái)政局另行制定。

第三十二條 大中專學(xué)生在戶籍地、實(shí)習(xí)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)到戶籍地或?qū)嵙?xí)地醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。未實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的，在每次診治終結(jié)出院后六個(gè)月內(nèi)，憑有關(guān)材料，通過所在學(xué)校向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，享受與參保地同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例待遇。

第三十三條 參保人員因長(zhǎng)期居住外地、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、急診等原因需異地就醫(yī)的，按國(guó)家、省、市規(guī)定辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)手續(xù)。

第七章 醫(yī)療服務(wù)

第三十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照屬地管理與分級(jí)管理相結(jié)合原則實(shí)行協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制?？h級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)管理轄區(qū)內(nèi)市級(jí)以下醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，市級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由市級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)。年度考核工作由市縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門組織實(shí)施。

第三十五條 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)向所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理，簽訂協(xié)議后報(bào)同級(jí)醫(yī)保行政部門備案。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間應(yīng)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)，違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，由違約方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第三十六條 協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)，建立和健全內(nèi)部醫(yī)藥服務(wù)管理制度，配備專(兼)職管理人員，做好醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)部管理工作和醫(yī)療保障部門要求的各項(xiàng)工作。

協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)患者身份和相關(guān)憑證信息；嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療規(guī)定，做好上下轉(zhuǎn)診工作。

協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管需要，不斷完善醫(yī)藥服務(wù)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)在全市范圍使用社會(huì)保障卡(醫(yī)保電子憑證、電子社?？ǖ?就醫(yī)購(gòu)藥，按要求支持全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算，及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸城鄉(xiāng)居民就醫(yī)購(gòu)藥信息。

第三十七條 市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家、省要求，完善建立信息化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)師信息、醫(yī)藥服務(wù)的智能化、精細(xì)化監(jiān)管。

第三十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理，建立市級(jí)統(tǒng)一的資源數(shù)據(jù)庫(kù)和覆蓋城鄉(xiāng)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，使用社會(huì)保障卡(醫(yī)保電子憑證、電子社?？ǖ?即時(shí)結(jié)算，推進(jìn)網(wǎng)上參保繳費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算、信息查詢、政策宣傳等便民利民舉措。

第三十九條 實(shí)行總額控制下的按均值、按病種、按床日、按人頭、DRGs、DIP等多元復(fù)合式支付方式，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定時(shí)與協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)，具體支付辦法由市醫(yī)療保障局制定。

第四十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用時(shí)應(yīng)預(yù)留5%的服務(wù)協(xié)議保證金，視年度考核情況撥付。

第八章 基金管理

第四十一條 根據(jù)我市實(shí)際，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；饘?shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱旨?jí)負(fù)責(zé)、屬地經(jīng)辦，嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和統(tǒng)一的基金預(yù)決算管理制度。

第四十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；饝?yīng)存入財(cái)政專戶，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得侵占或者挪用。應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，按照國(guó)家規(guī)定的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行核算。

第四十三條 全市各項(xiàng)基金收入按期全額歸集至市級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶?；鹗杖腠?xiàng)目包括保險(xiǎn)費(fèi)收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、利息收入和其他收入。各級(jí)稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定時(shí)限繳入市級(jí)國(guó)庫(kù)。

第四十四條 各大中專院校門診醫(yī)療費(fèi)，結(jié)余部分留作下年使用，并納入基金監(jiān)管和審計(jì)范圍，不得挪用。

第九章 部門職責(zé)

第四十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由醫(yī)療保障部門主管，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和規(guī)定的貫徹落實(shí)；負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和規(guī)定執(zhí)行情況的監(jiān)督、檢查和考核。

第四十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保登記、基金支付和管理等經(jīng)辦工作。

市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)各縣(市、區(qū))經(jīng)辦工作的指導(dǎo)、培訓(xùn)、評(píng)估、稽查。

第四十七條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，負(fù)責(zé)按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定落實(shí)政府補(bǔ)助資金的預(yù)算和撥付，負(fù)責(zé)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥基本醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)結(jié)算資金。

第四十八條 稅務(wù)部門承擔(dān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi)用征繳主體責(zé)任。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi)用征繳工作，按規(guī)定及時(shí)將征繳的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi)用繳入國(guó)庫(kù)。

第四十九條 衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，合理制定分級(jí)診療規(guī)范、流程等其他工作。

第五十條 審計(jì)部門按計(jì)劃對(duì)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金實(shí)施審計(jì)。

第五十一條 教育部門負(fù)責(zé)向?qū)W生宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和督促學(xué)生參保、繳費(fèi)；大中專學(xué)校具體負(fù)責(zé)本校學(xué)生參保登記及繳費(fèi)工作。

第五十二條 民政部門負(fù)責(zé)按規(guī)定做好特困供養(yǎng)人員、低保人員等認(rèn)定工作，核發(fā)特困人員和低保人員證件，按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相關(guān)資料。

第五十三條 公安、市場(chǎng)監(jiān)管、人力資源社會(huì)保障、司法、殘聯(lián)等部門，按照各自的職責(zé)范圍，做好有關(guān)工作。

第五十四條 各縣(市、區(qū))政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保組織協(xié)調(diào)工作。

第五十五條 鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府、街道辦事處負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保、組織管理和政策宣傳工作。

第五十六條 居委會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民的參保登記及醫(yī)保管理有關(guān)工作。村委會(huì)負(fù)責(zé)以村、組、戶列序，以家庭為單位辦理參保登記工作。

第五十七條 鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院受當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)委托，負(fù)責(zé)本轄區(qū)村衛(wèi)生室的醫(yī)保管理、城鄉(xiāng)居民有關(guān)病種認(rèn)定材料的收集和上報(bào)等工作。

第五十八條 協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要職責(zé)是按照政策規(guī)定承辦醫(yī)藥服務(wù)、做好有關(guān)病種認(rèn)定工作、及時(shí)上傳就醫(yī)信息、配合醫(yī)療保障部門做好監(jiān)督檢查等工作。

第十章 監(jiān)督考核

第五十九條 市政府將縣(市、區(qū))，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府，街道辦事處城鄉(xiāng)居民參保工作納入年度目標(biāo)考評(píng)。各縣(市、區(qū))政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)做好協(xié)調(diào)和督導(dǎo)工作。

第六十條 各級(jí)醫(yī)療保障部門，應(yīng)會(huì)同公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的，責(zé)令限期整改、通報(bào)批評(píng)、依法依規(guī)處罰，情節(jié)嚴(yán)重的終止協(xié)議。

第六十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)情況進(jìn)行檢查和考核。

第六十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保障部門、財(cái)政部門報(bào)送基本醫(yī)?；鸬氖罩闆r，并定期向社會(huì)公布，接受監(jiān)督。

第十一章 法律責(zé)任

第六十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個(gè)人違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議，按照有關(guān)規(guī)定處理。

第十二章 附 則

第六十四條 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平的變化，市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)基本醫(yī)保基金收支和城鄉(xiāng)居民可支配收入情況，商財(cái)政部門提出個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療待遇水平等調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第六十五條 在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基礎(chǔ)上，建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)從基本醫(yī)保基金中提取，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。石家莊市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法見附件。意外傷害管理辦法由市醫(yī)療保障局商市財(cái)政局另行制定。

第六十六條 具有支付限額的診療項(xiàng)目、藥品、病種、一次性物品，超過限額部分醫(yī)療費(fèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)均不予支付。

第六十七條 原城鄉(xiāng)居民普通門診每人每年40元包干資金往年結(jié)余仍歸本人所有，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)使用。

第六十八條 參保城鄉(xiāng)居民因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫(yī)療費(fèi)，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第六十九條 本實(shí)施辦法由石家莊市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2022年1月1日起實(shí)施，原《關(guān)于印發(fā)石家莊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(石政發(fā)〔2016〕59號(hào))同時(shí)廢止。

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