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甲方（用人單位）：____________________ 地址：________________________________ 法定代表人：__________________________ 乙方（受傷員工）：____________________ 身份證號(hào)碼：__________________________ 聯(lián)系電話：____________________________ 鑒于乙方在工作中遭受工傷，為妥善解決乙方受傷事宜，雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成如下協(xié)議： 一、工傷事實(shí) 乙方于______年______月______日在工作過(guò)程中發(fā)生工傷事故，經(jīng)醫(yī)院診斷為_(kāi)_____（具體傷情）。 二、賠償金額 1.甲方已支付乙方住院期間的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________元整）。 2.甲方同意一次性支付乙方工傷補(bǔ)償金，包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________元整）。 三、支付方式 1.甲方于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)將上述款項(xiàng)一次性支付到乙方指定的銀行賬戶（賬戶信息由乙方提供）。 2.乙方收到款項(xiàng)后，應(yīng)出具收款憑證給甲方。 四、雙方權(quán)利與義務(wù) 1.甲方支付上述款項(xiàng)后，雙方勞動(dòng)關(guān)系即行解除。 2.乙方收到上述款項(xiàng)后，不得再向甲方提出任何關(guān)于工傷賠償?shù)恼?qǐng)求。 3.乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利，包括但不限于提起勞動(dòng)仲裁、訴訟等權(quán)利。 五、保密條款 雙方同意對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容保密，不得向任何第三方透露。 六、爭(zhēng)議解決 如雙方在執(zhí)行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。 七、其他 1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。 2.本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。 甲方（用人單位）：____________________ （蓋章） 乙方（受傷員工）：____________________ （簽字） 日期：______年______月______日