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證明事項告知承諾書（范本） 〔???????年〕第???號 一、基本信息 （一）申請人 1.自然人 姓名:????????????????????聯(lián)系方式:???????????. 證件類型:????????????.???證件編號:????????????. 2.法人 單位名稱：???????????.???證件類型：????????????. 證件編號：???????????.???法定代表人（負責人）：?????????. 地址：???????????????.???聯(lián)系方式：?????????????.??? 3.委托代理人 姓名：??????????????.?????證件類型：??????????????.?? 證件編號：??????????.?????聯(lián)系方式: ???????????????.? （二）行政機關(guān) 名稱: ??????????????. ????聯(lián)系人：??????????????. 聯(lián)系方式: ???????????. 二、行政機關(guān)告知 （一）證明事項名稱 …… （二）證明材料及用途 …… （三）設(shè)定證明的依據(jù) …… （四）證明的內(nèi)容 …… （五）告知承諾制適用對象 本證明事項申請人可自主選擇是否采用告知承諾替代證明，申請人不愿承諾或無法承諾的，應(yīng)當提交規(guī)定的證明材料。 （六）承諾的方式 本證明事項不可（可）代為承諾。 本證明事項采用書面承諾方式，申請人愿意作出承諾的，應(yīng)當向行政機關(guān)提交本人（委托代理人）簽字后的告知承諾書原件。 （七）承諾的效力 申請人書面承諾已經(jīng)符合告知的條件、要求，并愿意承擔不實承諾的法律責任后，行政機關(guān)不再索要有關(guān)證明而依據(jù)書面承諾辦理相關(guān)事項。 （八）不實承諾的責任 證明事項告知承諾失信行為信息納入信用中國（青海）公示平臺，對執(zhí)意隱瞞真實情況、提供虛假承諾辦理有關(guān)事項的，依法作出如下處理： 根據(jù)《行政許可法》第78條“行政許可申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請行政許可的，行政機關(guān)不予受理或者不予行政許可，并給予警告；行政許可申請屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項的，申請人在一年內(nèi)不得再次申請該行政許可”行政許可申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請行政許可的，行政機關(guān)不予受理或者不予行政許可，并給予警告；行政許可申請屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項的，申請人在一年內(nèi)不得再次申請該行政許可。 以及《行政許可法》第79條“被許可人以欺騙、賄賂等不正當手段取得行政許可的，行政機關(guān)應(yīng)當依法給予行政處罰；取得的行政許可屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項的，申請人在三年內(nèi)不得再次申請該行政許可；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任”的相關(guān)規(guī)定，被許可人以欺騙、賄賂等不正當手段取得行政許可的，行政機關(guān)應(yīng)當依法給予行政處罰；取得的行政許可屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項的，申請人在三年內(nèi)不得再次申請該行政許可；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。依法作出處理。 三、申請人承諾 申請人現(xiàn)作出下列承諾: （一）已經(jīng)知曉行政機關(guān)告知的全部內(nèi)容； （二）自身已符合行政機關(guān)告知的條件、標準和技術(shù)要求等； （三）能夠在約定期限內(nèi)提交行政機關(guān)告知的相關(guān)材料，完成整改或者具備場所條件； （四）愿意在所從事的活動中遵守相關(guān)的法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，并接受機關(guān)的監(jiān)督和管理； （五）本告知承諾文書中填寫的基本信息真實、準確，若違反承諾或作出不實承諾的，愿意承擔相應(yīng)的法律責任; （六）上述承諾是申請人真實的意思表示。 申請人（委托代理人）: ??????????????????????????行政機關(guān): （簽字蓋章）?????????????? ?????????????????????（蓋章） 年?? 月?? 日??????????????????????????????????? 年?? 月?? 日 （本文書一式兩份，行政機關(guān)與申請人各執(zhí)一份）