新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是構建和諧社會、加快推進社會主義新農(nóng)村建設的重要戰(zhàn)略舉措，是解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧這一突出問題的重要途徑。為了促進這項惠民工程的健康運行，近日河南省審計廳組織全省各級審計機關對67個試點縣（市、區(qū)）2006年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行情況進行了審計。

　　審計結(jié)果顯示：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架和運行機制已基本形成，目前發(fā)展迅速，運行平穩(wěn)；農(nóng)民參合積極性提高，參合率由2006年的81%上升到2007年的87%；覆蓋范圍大幅度提升，由2006年的67個縣（市、區(qū)）擴大到2007年的143個縣（市、區(qū)）；基金監(jiān)管控制措施完善，基金安全完整。新農(nóng)合制度的實施，從一定程度上緩和了農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題，增強了農(nóng)民體質(zhì)，提高了農(nóng)民的健康意識，取得了良好的社會效益。但在審計過程中也發(fā)現(xiàn)，隨著新農(nóng)合工作的深入開展，基層醫(yī)療機構尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設和管理中存在的問題逐漸成為新農(nóng)合工作亟待解決的瓶頸。

　　一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設與新農(nóng)合發(fā)展的密切關系

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是構建農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的樞紐，是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，是新農(nóng)合工作健康發(fā)展的重要載體。新農(nóng)合補償方案設計之初就是本著讓參合農(nóng)民就近就醫(yī)的原則，通過降低參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構看病的起付線、提高報銷比例等一系列措施來使參合病人合理分流，向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜的，這樣不僅減輕了參合農(nóng)民的醫(yī)療負擔，而且從一定程度上緩解了縣級及縣級以上醫(yī)療機構的壓力。因此，基層醫(yī)療機構基礎設施、診療水平的高低直接決定著參合農(nóng)民的受益程度。雖然從2003年至2006年，各級政府多方籌資，加大了以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為重點的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施改造的力度，其基礎條件得到改善，綜合服務能力有所增強，但是在審計過程中我們發(fā)現(xiàn)部分基層醫(yī)療機構的現(xiàn)狀仍令人擔憂。

　　二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀及其原因分析

　�。ㄒ唬┰O備簡陋，人才匱乏。

　　由于多年來政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定位模糊，引導不力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院好像是賺錢自養(yǎng)的醫(yī)療機構，但是又不計成本、不講核算，最終陷入國家補償不足和市場經(jīng)營不善的夾縫之中，生存困難，舉步維艱。在我們所走訪的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，多數(shù)僅有最基本的醫(yī)療設備，甚至有的連這些都沒有。此外人才匱乏也是許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在的問題，來自省衛(wèi)生廳的數(shù)據(jù)顯示：我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中本科生的比例只有0.89%，有的根本沒有本科學歷的大夫。

　　由此帶來的問題是，雖然農(nóng)民到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病能報銷的更多，但有些病在那里根本難以治療，或者難以放心，不得不舍近求遠到省市大醫(yī)院看病，不僅醫(yī)療負擔隨之加重，而且很難報銷或者報銷數(shù)額極低，貧困農(nóng)民仍無力承擔高額的醫(yī)療費用，甚至有的只能放棄治療。因此，從一定程度上說，新農(nóng)合制度開始實施后，農(nóng)民看病難、看病貴的問題仍然存在，這個問題已經(jīng)影響到部分農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。因此，如何改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的簡陋設備，如何使其吸引人才、留住人才、培養(yǎng)人才，這些成為加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設、推進新農(nóng)合制度健康發(fā)展過程中必須解決的問題。

　�。ǘ�）藥品違規(guī)加價現(xiàn)象普遍。

　　本次審計結(jié)果顯示：截止2006年底，全省開展新農(nóng)合的67個試點縣（市、區(qū)）中，藥品隨意加價的行為極為普遍。如某市審計局抽查了部分衛(wèi)生院十種常用藥品價格發(fā)現(xiàn)，絕大部分藥品的加價比例偏高，最高加價率達到335%。亂收費和隨意加價的行為，不僅增加了參合農(nóng)民的醫(yī)療負擔，而且增加了新農(nóng)合資金的隱性支出。

　　其原因有四：一是近年來關于藥品價格的控制政策多是針對縣級及縣級以上醫(yī)療機構，而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品加價問題政策不明；二是在近年來在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施改造的過程中，多元化的籌資機制造成其所有制形式的改變，而相關部門對此認識模糊，監(jiān)管不力或以罰代法；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設施有限，藥品銷售收入成為其主要收入來源，不得不“以藥養(yǎng)醫(yī)”；四是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品采購行為缺乏硬性約束，導致很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行采購，并且由于招標采購中存在的權利尋租等諸多因素的影響，最終致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品采購價格低于縣級及以上醫(yī)療機構的采購價格。在此情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只是參照當?shù)厮幤穬r格自行加價、加價率偏高的現(xiàn)象就不足為怪了。

　�。ㄈ�）管理制度不健全，管理方式不科學。

　　在本次審計過程中我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)控制度不健全，財務基礎工作薄弱，給相關部門的監(jiān)管工作帶來了不小的障礙。在我們所走訪的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，白條列支、賬賬不符、賬實不符等現(xiàn)象屢見不鮮，把關不嚴、違規(guī)報銷的情況時有發(fā)生，甚至有的地方雖然成為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構已經(jīng)有三年時間，但是仍然沒有做到對新農(nóng)合資金單獨核算，專賬管理。

　　究其原因，主要是：大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長以前從事專業(yè)技術工作，缺乏管理醫(yī)院的經(jīng)驗和醫(yī)院管理的相應理論指導，且醫(yī)院管理的相應培訓跟不上，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者制定的管理制度不健全、不規(guī)范，不能適應現(xiàn)代醫(yī)療服務的新形勢、醫(yī)患的新需求，在現(xiàn)在農(nóng)村醫(yī)療機構面臨改革的新形勢下顯得異常被動。

　　三、改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀的對策

　　（一）創(chuàng)新融資渠道，穩(wěn)步推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)權制度改革。

　　在各級政府對許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政支持銳減這一情況下，要改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設備簡陋、人才匱乏的現(xiàn)狀，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的等、靠、要是沒有出路的，只有自己創(chuàng)收。而創(chuàng)收需要基本設施、裝備、人才等的投入，這些投入每一項都需要資金。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了自己的生存與發(fā)展只有通過產(chǎn)權制度的改革，進行融資和負債經(jīng)營，運用市場補償機制來實現(xiàn)社會資金的投入，但同時也必須賦予良好的管理機制，保證社會資金得到更好的利用，實現(xiàn)資產(chǎn)增值的目的。

　　（二）整合醫(yī)療資源，積極探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)一體化改革。

　　多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院位置偏僻，醫(yī)療設備的簡陋，再加上財政投入不足，醫(yī)院職工待遇較差，因此難以吸引人才，留住人才。針對這一突出問題，部分地區(qū)積極探索衛(wèi)生體制改革，整合了醫(yī)療資源，取得了較好的經(jīng)濟效益和社會效益，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革的道路上邁出了堅實的步伐，為今后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革提供了較好的實踐經(jīng)驗。歸納起來，這項改革的主要措施是：將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院劃歸當?shù)乜h級人民醫(yī)院統(tǒng)一管理，成立總醫(yī)院，總醫(yī)院對所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事、財務、后勤和業(yè)務等方面實行一體化管理，形成“一托四”的管理模式。

　　從改革效果來看，一是解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才問題。按照舊的管理體制，大家都不愿到農(nóng)村醫(yī)院工作。但是改革后，各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生由總醫(yī)院統(tǒng)一管理，通過輪崗調(diào)動，始終能夠保持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有業(yè)務能力強的醫(yī)生，為原來瀕臨倒閉的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輸入了人才和技術。二是建立了較為完善的轉(zhuǎn)診制度，刺激了參合農(nóng)民的醫(yī)療需求，增加了城鄉(xiāng)醫(yī)院的業(yè)務量，提高了經(jīng)濟效益和社會效益。改革后，參加新農(nóng)合的農(nóng)民可以到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，可以按照最低收費標準交費，同時又能享受到區(qū)級醫(yī)院較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，可以視病情及時轉(zhuǎn)診。這種較為完善的體制大大降低了參合農(nóng)民的醫(yī)療負擔，提高了服務質(zhì)量，使得總醫(yī)院的門診量和轉(zhuǎn)診病人明顯增加，提升了城鄉(xiāng)醫(yī)院的效益。三是增強了城鄉(xiāng)醫(yī)院抗風險能力，能夠統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展問題，為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供了新的融資渠道。改革后，總醫(yī)院統(tǒng)籌分配結(jié)余利潤，加大了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金注入，基礎建設逐步改善，醫(yī)療設備逐漸更換，逐步改變了其條件簡陋、慘淡經(jīng)營的落后面貌。

　　因此，這種城鄉(xiāng)一體化改革，能夠從一定程度上解決長期困擾我們的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構難以吸引人才、留住人才的問題，并且能夠增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入，改變其收入結(jié)構，從根本上改變“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，能夠解決城市支援農(nóng)村問題和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展問題，我們應該加以引導，并給予鼓勵和支持。

　　（三）齊抓共管，加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的監(jiān)管力度。

　　近年來，由于隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院融資機制的改變，其產(chǎn)權結(jié)構發(fā)生了巨大變化，導致一些監(jiān)管機構對衛(wèi)生院的性質(zhì)認識模糊。從近年來國家出臺的關于藥品價格改革的政策我們可以看出，關于招標采購、藥品加價的政策性文件多是針對縣級及縣級以上醫(yī)療機構，而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品采購、藥品加價問題缺乏明確的規(guī)定。由此導致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行采購藥品、藥品加價隨意、診療項目亂收費與相關部門監(jiān)管不力或“以罰代法”共存的局面，加重了參合農(nóng)民的醫(yī)療負擔，增加了新農(nóng)合基金的支出。

　　因此，相關職能部門必須對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的本質(zhì)有清醒的認識，必須認識到即使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)權結(jié)構發(fā)生了變化，但是其依然是構建農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的樞紐，依然是公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，并且是新農(nóng)合工作健康發(fā)展的重要載體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療行為是否規(guī)范直接決定著新農(nóng)合工作是否能健康運行。因此必須加強對其診療服務和收費的監(jiān)管，加大對亂加價、亂收費等行為的處罰力度，切實保護參合農(nóng)民的利益。

　　綜上所述，雖然說近年來新農(nóng)合工作運行良好，從一定程度上緩解了參合農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為新農(nóng)合工作健康開展的重要載體仍然存在需要改進的地方。我們必須高度重視新農(nóng)合制度運行中的這一瓶頸問題，加大投入、嚴格監(jiān)管，積極探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革，為新農(nóng)合工作惠及民眾搭建一個健康向上的發(fā)展平臺。