2012年經濟師考試中級人力資源專業(yè)復習資料 基本醫(yī)療保險

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　　第三節(jié) 基本醫(yī)療保險

　　「知識點」5個

　　12.基本醫(yī)療保險制度

　　1） 基本醫(yī)療保險是為了抗御疾病風險而建立的一種社會保險，被保險人患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構對其給予一定的經濟補償。

　　2） 職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

　　★★13.基本醫(yī)療保險覆蓋范圍

　　1） 基本醫(yī)療保險的實施范圍，包括了城鎮(zhèn)所有的用人單位及其職工和退休人員。

　　2） 各類機關企事業(yè)單位都要參加基本醫(yī)療保險，這是目前所有社會保險中實施范圍最廣的我國醫(yī)療保險制度改革，原則上以地級城市為統(tǒng)籌單位進行，也允許以縣為統(tǒng)籌單位。在一個統(tǒng)籌單位內，所有職工統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇，由統(tǒng)籌地區(qū)的勞動部門及其所屬的經辦機構統(tǒng)一管理，基金實行統(tǒng)籌使用和調劑。中央、省屬單位都要按照屬地管理原則參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行所在地的統(tǒng)一制度和政策。

　　「例題7」目前，在我國所有社會保險中實施范圍最廣的是（ ）。

　　A.基本養(yǎng)老保險

　　B.基本醫(yī)療保險

　　C.工傷保險

　　D.失業(yè)保險

　　「答案解析」B

　　★14.基本醫(yī)療保險費的繳納

　　1） 基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納。用人單位繳費為6%左右，個人繳費一般為本人工資的2%.參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。

　　2） 目前，實行的是統(tǒng)賬結合的制度模式，（統(tǒng)籌基金+個人賬戶）兩個部分。

　??？ 個人繳納本人工資的2%全部計入個人賬戶；

　?。?單位繳費的30%左右劃入個人賬戶，單位繳費劃人每個人賬戶具體比例要考慮年齡因素，一般年齡越大病也越多，劃入個人賬戶的資金也要多一些。

　　★★15.基本醫(yī)療保險基金的支付

　?。?）按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

　　1） 參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫(yī)療機構、藥品經營單位直接結算。

　　2） 醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

　?。?）下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　1） 應當從工傷保險基金中支付的。

　　2） 應當由第三人負擔的。

　　3） 應當由公共衛(wèi)生負擔的。

　　4） 在境外就醫(yī)的。

　?。?）統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍各不相同。（目前政策）

　　1） 個人賬戶：主要支付門診（小額）醫(yī)療費用，歸個人使用，可以結轉和繼承。

　　2） 統(tǒng)籌基金：主要支付住院（大額）醫(yī)療費用，由社會保險經辦機構統(tǒng)籌調劑使用。

　　ü 統(tǒng)籌基金支付起付標準，大致在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，如患者住院，個人首先要用個人賬戶或自付費用。一定數(shù)額以上的費用可以由統(tǒng)籌基金按比例支付大部分，年內兩次住院以上起付標準要依次遞減。統(tǒng)籌基金在一個年度內支付一個患者的醫(yī)療費用到一定數(shù)額以后就要封頂，也就是最高支付限額，一般控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。

　　16.基本醫(yī)療保險關系的轉移

　　《社會保險法》規(guī)定，個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。

　　「例題8」關于統(tǒng)籌基金的說法，正確的有（ ）。

　　A.目前，我國基本醫(yī)療保險費的繳納施行的是統(tǒng)籌基金制度模式

　　B.主要用于支付大額住院醫(yī)療費用

　　C.統(tǒng)籌基金支付起付標準，大致在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右

　　D.統(tǒng)籌基金的最高支付限額，一般控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右

　　E.目前，我國統(tǒng)籌基金在原則上以地級城市為統(tǒng)籌單位進行

　　「答案解析」BCDE A實行的是統(tǒng)賬結合的制度模式

　　「重點」13、15