2014年中級(jí)經(jīng)濟(jì)師考試人力資源管理專業(yè)精講：工傷、生育保險(xiǎn)

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第二節(jié) 工傷、生育保險(xiǎn)

工傷保險(xiǎn)

一、工傷保險(xiǎn)的概念

工傷保險(xiǎn)又稱職業(yè)傷害保險(xiǎn)，是指職工在工作過程中因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其本人或供養(yǎng)親屬給予物質(zhì)幫助和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度

二、工傷保險(xiǎn)的原則和覆蓋范圍

（一）工傷保險(xiǎn)的原則

1、無過失責(zé)任原則

所謂無過失責(zé)任是指勞動(dòng)者在各種傷害事故中只要不是受害者本人故意行為所致，就應(yīng)該按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行傷害賠償。

2、損害補(bǔ)償原則

工傷保險(xiǎn)損害補(bǔ)償原則，即要考慮勞動(dòng)者維持原來本人及其家庭基本生活，進(jìn)行勞動(dòng)力生產(chǎn)和再生產(chǎn)的最直接、最重要的費(fèi)用來源的損失外，同時(shí)還要考慮傷害程度、傷害性質(zhì)及職業(yè)康復(fù)等因素進(jìn)行適當(dāng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

3、預(yù)防、補(bǔ)償和康復(fù)相結(jié)合的原則

為保障工傷職工的合法權(quán)益，維護(hù)、增進(jìn)和恢復(fù)勞動(dòng)者的身體健康，必須把單純的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療康復(fù)以及工傷預(yù)防有機(jī)結(jié)合起來。

（二）工傷保險(xiǎn)的覆蓋范圍

《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，我國境內(nèi)的各類企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)，為本單位全部職工或者雇工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。各類企業(yè)的職工和個(gè)體工商戶的雇工，均有享受工傷保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。

三、工傷認(rèn)定

（一）用人單位的責(zé)任

《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)將參加工傷保險(xiǎn)的有關(guān)情況在本單位內(nèi)公示。職工發(fā)生工傷時(shí)，用人單位應(yīng)當(dāng)采取措施使工傷職工得到及時(shí)救治。

（二）工傷認(rèn)定

按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：①在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；②工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；③在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；④患職業(yè)病的；⑤因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；⑤在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的；⑦法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

職工有下列情形之一的，視同工傷：①在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；②在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；③職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，巳取得革命傷殘軍人證，到用人單位后（EI傷復(fù)發(fā)的。職工有第①項(xiàng)、第②項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第③項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

《工傷保險(xiǎn)條例》也規(guī)定，職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：①因犯罪或者違反治安管理傷亡的；②醉酒導(dǎo)致傷亡的；③自殘或者自殺的。

（三）工傷認(rèn)定申請

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長。用人單位未按規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：①工傷認(rèn)定申請表。包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況；②與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；③醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

勞動(dòng)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其直系親屬和該職工所在單位。

四、勞動(dòng)能力鑒定

職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。勞動(dòng)功能障礙分為10個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為1級(jí)，最輕的為10級(jí)。生活自理障礙分為3個(gè)等級(jí)：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)和設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)分別由省、自治區(qū)、紅轄市和設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)保障部門、人事行政部門、衛(wèi)生行政部門、工會(huì)組織、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表以及用人單位代表組成。勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?。設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)自收到勞動(dòng)能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，必要時(shí)，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時(shí)送達(dá)申請鑒定的單位和個(gè)人。對設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請。省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。

自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。

五、工傷待遇

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)的卜級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個(gè)月。工傷職工評(píng)定傷殘等級(jí)后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關(guān)規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)貰。

工傷+I工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%.職工因工致殘被鑒定為1～4級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受相應(yīng)工傷保險(xiǎn)待遇。職工因工致殘被鑒定為5～10級(jí)傷殘的，享受相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。職工因工死亡，其直系親屬可從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金。工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險(xiǎn)待遇：①喪失享受待遇條件的；②拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的；③拒絕治療的；④被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。

生育保險(xiǎn)

一、生育保險(xiǎn)的概念

生育保險(xiǎn)制度是指國家通過社會(huì)保險(xiǎn)立法，對女職工因生育子女而導(dǎo)致暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力和正常收人時(shí)，由國家或社會(huì)提供物質(zhì)等方面幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。

二、生育保險(xiǎn)的主要內(nèi)容

1994年，為配合《勞動(dòng)法》的貫徹實(shí)施，原勞動(dòng)部頒發(fā)了《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》，對生育保險(xiǎn)改革的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、形式等進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)一步推動(dòng)了生育保險(xiǎn)制度的改革?！镀髽I(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》主要內(nèi)容包括以下幾方面。

（一）生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍和基金籌集

生育保險(xiǎn)的實(shí)施范圍包括兩部分人員，一是國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體的女職工，她們的生育保險(xiǎn)費(fèi)用是以財(cái)政直接供款為主；二是城鎮(zhèn)企業(yè)及其女職工，即國有企業(yè)、股份制企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、私營企業(yè)、外商投資企業(yè)及其女職工，她們的生育保險(xiǎn)基金是以社會(huì)統(tǒng)籌的方式向企業(yè)征繳的。

考慮到全國各省區(qū)市生育保險(xiǎn)制度改革的實(shí)際進(jìn)展情況，在生育保險(xiǎn)制度改革的初期階段，實(shí)行市（地）或縣范圍統(tǒng)籌。生育保險(xiǎn)基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則進(jìn)行籌集，主要原丙是生育保險(xiǎn)享受人數(shù)和計(jì)劃生育政策相聯(lián)系，可預(yù)計(jì)性強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)不大，不必留有結(jié)余。參加統(tǒng)籌的企業(yè)，按照規(guī)定比例繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)?？紤]到全國地區(qū)間經(jīng)濟(jì)情況差異以及生育費(fèi)用支付不平衡等因素，具體基金提取比例由當(dāng)?shù)厝嗣裾_定，但是最高不得超過企業(yè)職工工資總額的1%.目前，我國生育保險(xiǎn)按照屬地原則進(jìn)行管理。

（二）生育保險(xiǎn)待遇支付

生育保險(xiǎn)待遇是指女職工生育或流產(chǎn)前、后一定期間內(nèi)可以享受的物質(zhì)幫助。按照國家規(guī)定，生育保險(xiǎn)待遇包括產(chǎn)假、生育津貼和生育醫(yī)療服務(wù)。

（1）生育、流產(chǎn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。包括檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)。檢查費(fèi)是指女職工圍產(chǎn)期保健過程中，定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身體檢查的相關(guān)費(fèi)用。接生費(fèi)是指女職工分娩時(shí)，醫(yī)生或助產(chǎn)人員協(xié)助產(chǎn)婦娩出新生兒過程中所發(fā)生的費(fèi)用。手術(shù)費(fèi)支付的項(xiàng)目主要是指分娩過程中會(huì)陰切開術(shù)和刮宮手術(shù)。此外，由生育引起的疾病醫(yī)療費(fèi)，先兆流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)，人工流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)。其中包括掛號(hào)費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)和手術(shù)費(fèi)，只要生育職工符合享受生育保險(xiǎn)待遇的條件，就應(yīng)按相關(guān)規(guī)定由生育保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。

（2）生育津貼。指在職婦女因生育而離開工作崗位中斷收人時(shí)，給予定期的現(xiàn)金補(bǔ)助。生育津貼按照本企業(yè)上一年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。生育津貼的支付期限，一般以《女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定》中規(guī)定的3個(gè)月產(chǎn)假期限為依據(jù)。目前，全國各省、自治區(qū)、直轄市頒布的《計(jì)劃生育條例》中，對晚婚、晚育職工普遍給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)假期，少則15天，多則1年，但多數(shù)在3個(gè)月左右。如果生育女職工所在的單位沒有參加生育保險(xiǎn)，上述費(fèi)用應(yīng)由單位按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。

企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)

企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，是指用人單位在已經(jīng)參加了社會(huì)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上所建立的與基本社會(huì)保險(xiǎn)相銜接的、提高參加社會(huì)保險(xiǎn)的勞動(dòng)者待遇水平的一項(xiàng)福利制度。目前，我國企業(yè)的補(bǔ)充保險(xiǎn)主要是企業(yè)年金（又稱為補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)）和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

一、企業(yè)年金

企業(yè)年金，是指企業(yè)及其職工在依法參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在國家規(guī)定的稅收優(yōu)惠等政策和條件下，自愿建立的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，一般又稱企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，是多層次養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的重要組成部分，是一種輔助性的養(yǎng)老保險(xiǎn)形式。建立企業(yè)年金的企業(yè)，應(yīng)確定企業(yè)年金受托人，受托管理企業(yè)年金。受托人可以是企業(yè)成立的年金理事會(huì)。企業(yè)年金理事會(huì)由企業(yè)和職工代表組成，也可聘請企業(yè)以外的專業(yè)人員參加，其中職工代表應(yīng)不少于三分之一。

《國務(wù)院關(guān)于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定：“為建立多層次的養(yǎng)老保險(xiǎn)體系，增強(qiáng)企業(yè)的人才競爭能力，更好地保障企業(yè)職工退休后的生活，具備條件的企業(yè)可為職工建立企業(yè)年金。企業(yè)年金基金實(shí)行完全積累，采取市場化的方式進(jìn)行管理和運(yùn)營。要切實(shí)做好企業(yè)年金基金監(jiān)管工作，實(shí)現(xiàn)規(guī)范運(yùn)作，切實(shí)維護(hù)企業(yè)和職工的利益。”

（一）建立企業(yè)年金的原則

《勞動(dòng)法》第75條“國家鼓勵(lì)用人單位根據(jù)本單位實(shí)際情況為勞動(dòng)者建立補(bǔ)充保險(xiǎn)。”企業(yè)年金由國家宏觀指導(dǎo)、企業(yè)內(nèi)部決策執(zhí)行，費(fèi)用由企業(yè)和職工個(gè)人繳納，企業(yè)繳費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，可從成本中列支。企業(yè)年金有利于增加用人單位的凝聚力，有利于調(diào)動(dòng)勞動(dòng)者的積極性，也有利于分擔(dān)國家、社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力。

（二）企業(yè)年金的繳費(fèi)

企業(yè)年金所需費(fèi)用由企業(yè)和職工個(gè)人共同繳納。企業(yè)繳費(fèi)的列支渠道按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；職工個(gè)人繳費(fèi)可以由企業(yè)從職工個(gè)人工資中代扣。《企業(yè)年金試行辦法》規(guī)定：企業(yè)繳費(fèi)每年下超過本企業(yè)上年度職工工資總額的十二分之一、企業(yè)和職工個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)一般不超過本企業(yè)上年度職工工資總額的六分之一。

（三）現(xiàn)行企業(yè)年金的主要政策

1、建立企業(yè)年金的范圍

符合下列條件的企業(yè)，可以建立企業(yè)年金：

（1）依法參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)并履行繳費(fèi)義務(wù)；

（2）具有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力；

（3）已建立集體協(xié)商機(jī)制。

2、建立企業(yè)年金的程序

建立企業(yè)年金，應(yīng)當(dāng)由企業(yè)與工會(huì)或職工代表通過集體協(xié)商確定，井制定企業(yè)年金方案。國有及國有控股企業(yè)的企業(yè)年金方案草案應(yīng)當(dāng)提交職工大會(huì)或職工代表大會(huì)討論通過。各類企業(yè)的企業(yè)年金方案應(yīng)報(bào)送所在地區(qū)縣以上勞動(dòng)行政部門；中央所屬大型企業(yè)應(yīng)報(bào)送國務(wù)院勞動(dòng)行政主管部門。勞動(dòng)行政部門自收到方案之日起15日內(nèi)未提出異議的，該方案即行生效。

3、企業(yè)年金方案的內(nèi)容

（1）參加人員范圍；

（2）資金籌集方式；

（3）職工企業(yè)年金個(gè)人賬戶管理方式；

（4）基金管理方式；

（5）計(jì)發(fā)辦法和支付方式；

（6）支付企業(yè)年金待遇的條件；

（7）組織管理和監(jiān)督方式；

（8）中止繳費(fèi)的條件；

（9）雙方約定的其他事項(xiàng)。

企業(yè)年金方案適用于企業(yè)試用期滿的職工。

4、企業(yè)年金的發(fā)放

職工在達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡時(shí)，可以從本人企業(yè)年金個(gè)人賬戶中一次或定期領(lǐng)取企業(yè)年金。職工未達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡的，不得從個(gè)人賬戶中提前提取資金。其中，出境定居人員的企業(yè)年金個(gè)人賬戶資金，可根據(jù)本人要求一次性支付給本人。職工變動(dòng)工作單位時(shí)，企業(yè)年金個(gè)人賬戶資金可以隨同轉(zhuǎn)移。職工升學(xué)、參軍、失業(yè)期間或新就業(yè)單位沒有實(shí)行企業(yè)年金制度的，其企業(yè)年金個(gè)人賬戶可由原管理機(jī)構(gòu)繼續(xù)管理。職工或退休人員死亡后，其企業(yè)年金個(gè)人賬戶余額由其指定的受益人或法定繼承人一次性領(lǐng)取。

（四）企業(yè)年金合同爭議的處理

因履行企業(yè)年金合同發(fā)生爭議的，當(dāng)事人可以依法提請仲裁或者訴訟；因訂立或者履行企業(yè)年金方案發(fā)生爭議的，按國家有關(guān)集體合同爭議處理規(guī)定執(zhí)行。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指單位或特定人群，根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)收入水平和疾病的嚴(yán)重程度，自愿參加的一種輔助性醫(yī)療保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充和完善。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括：職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

（一）職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法

職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，是各地在推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中，探索出一種解決封頂線以上大額醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療補(bǔ)助辦法。這種辦法一般由當(dāng)?shù)卣S同基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建立在參保職工中強(qiáng)制執(zhí)行，由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦，是一種社會(huì)性的補(bǔ)充保險(xiǎn)。保險(xiǎn)費(fèi)一般按每個(gè)職工一年繳納一定額度的費(fèi)用的辦法籌集，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開管理，分別核算。參保職工發(fā)生超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金按一定比例支付。

（二）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按照“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的原則確定的，統(tǒng)籌地區(qū)間實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)政策和給付待遇，已經(jīng)很難滿足具有不同支付能力和醫(yī)療需求的企業(yè)職工的醫(yī)療保障需要。特別是-些效益好的企業(yè)，原有的醫(yī)療保障水平已經(jīng)超出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平，這類企業(yè)客觀上又有著保持原有醫(yī)療保障待遇的支付能力。因此，為滿足不同人群的多層次醫(yī)療保障需求，有必要建立企心補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵(lì)，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的條件是參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，足額發(fā)放職工工資和繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，有能力主辦或參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式有：一是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)舉辦；二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦；三是大集團(tuán)、大企業(yè)自辦。企業(yè)為職工繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按國家規(guī)定的列支渠道列支：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分列入成本；超出4%的部分由企業(yè)稅后利潤負(fù)擔(dān)。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于解決企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以外的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理組織和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依據(jù)國家法律和有關(guān)政策獨(dú)立經(jīng)辦，自負(fù)盈虧；本行業(yè)或本公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須與其行業(yè)和企業(yè)的資產(chǎn)管理和行政管理相獨(dú)立；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須?？顚Ｓ?。

（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，多以盈利為目的，企業(yè)或職工自愿參加。在構(gòu)建我國多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)在補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)體系中發(fā)揮重要作用。從目前我國的現(xiàn)實(shí)需要來看，發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，一是可以解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚未覆蓋的其他社會(huì)成員基本醫(yī)療問題，二是分擔(dān)職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，有助于解決當(dāng)前職工醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的超前和過度消費(fèi)問題。同時(shí)，它還有利于提高人們的健康投資意識(shí)，引導(dǎo)人們的健康消費(fèi)，并為國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供一定數(shù)量的資金。

目前我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種主要有：①基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)，如兒童住院醫(yī)療保險(xiǎn)等。保險(xiǎn)購買人按保險(xiǎn)合同繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，保險(xiǎn)受益人患病住院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司賠付一定比例的費(fèi)用，一般都設(shè)有起賠額和針對某一病種的最高賠付限額；②大病保險(xiǎn)。一般是針對腫瘤、心血管疾病按單病種設(shè)立的保險(xiǎn)。保險(xiǎn)購買人按保險(xiǎn)合同繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，保險(xiǎn)受益人患所保疾病病種發(fā)生的費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司支付一定比例的費(fèi)用，并設(shè)最高支付限額，或者采取定額支付，無論發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用多少，保險(xiǎn)公司均按合同一次性支付定額保險(xiǎn)金；③傷殘保險(xiǎn)。主要是針對工傷、意外傷害設(shè)置的一種保險(xiǎn)。保險(xiǎn)購買人按保險(xiǎn)合同繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，保險(xiǎn)受益人發(fā)生承保事件后，除可以獲得保險(xiǎn)賠償金外，對因意外事件發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司也給予一定的賠償；④與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的大病保險(xiǎn)。這是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，商業(yè)保險(xiǎn)公司推出的新險(xiǎn)種，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保職工可以按照商業(yè)保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同購買保險(xiǎn)，職工患病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過封頂線以上部分，可從保險(xiǎn)公司獲得一定比例的賠付。