2014年中級經濟師考試人力資源管理專業(yè)精講：工傷、生育保險

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第二節(jié) 工傷、生育保險

工傷保險

一、工傷保險的概念

工傷保險又稱職業(yè)傷害保險，是指職工在工作過程中因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病，由社會保險經辦機構對其本人或供養(yǎng)親屬給予物質幫助和經濟補償?shù)囊豁椛鐣ｋU制度

二、工傷保險的原則和覆蓋范圍

（一）工傷保險的原則

1、無過失責任原則

所謂無過失責任是指勞動者在各種傷害事故中只要不是受害者本人故意行為所致，就應該按照規(guī)定標準對其進行傷害賠償。

2、損害補償原則

工傷保險損害補償原則，即要考慮勞動者維持原來本人及其家庭基本生活，進行勞動力生產和再生產的最直接、最重要的費用來源的損失外，同時還要考慮傷害程度、傷害性質及職業(yè)康復等因素進行適當經濟補償。

3、預防、補償和康復相結合的原則

為保障工傷職工的合法權益，維護、增進和恢復勞動者的身體健康，必須把單純的經濟補償和醫(yī)療康復以及工傷預防有機結合起來。

（二）工傷保險的覆蓋范圍

《工傷保險條例》規(guī)定，我國境內的各類企業(yè)、有雇工的個體工商戶應當參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工繳納工傷保險費。職工個人不繳納工傷保險費。各類企業(yè)的職工和個體工商戶的雇工，均有享受工傷保險待遇的權利。

三、工傷認定

（一）用人單位的責任

《工傷保險條例》規(guī)定，用人單位應當將參加工傷保險的有關情況在本單位內公示。職工發(fā)生工傷時，用人單位應當采取措施使工傷職工得到及時救治。

（二）工傷認定

按照《工傷保險條例》的規(guī)定，職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：①在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；②工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；③在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；④患職業(yè)病的；⑤因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；⑤在上下班途中，受到機動車事故傷害的；⑦法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。

職工有下列情形之一的，視同工傷：①在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；②在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；③職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，巳取得革命傷殘軍人證，到用人單位后（EI傷復發(fā)的。職工有第①項、第②項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第③項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

《工傷保險條例》也規(guī)定，職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：①因犯罪或者違反治安管理傷亡的；②醉酒導致傷亡的；③自殘或者自殺的。

（三）工傷認定申請

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動行政部門提出工傷認定申請。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。提出工傷認定申請應當提交下列材料：①工傷認定申請表。包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況；②與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；③醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。

勞動行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其直系親屬和該職工所在單位。

四、勞動能力鑒定

職工發(fā)生工傷，經治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。勞動功能障礙分為10個傷殘等級，最重的為1級，最輕的為10級。生活自理障礙分為3個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫(yī)療的有關資料。

省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會和設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會分別由省、自治區(qū)、紅轄市和設區(qū)的市級勞動保障部門、人事行政部門、衛(wèi)生行政部門、工會組織、經辦機構代表以及用人單位代表組成。勞動能力鑒定委員會建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?。設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出勞動能力鑒定結論，必要時，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結論應當及時送達申請鑒定的單位和個人。對設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結論為最終結論。

自勞動能力鑒定結論作出之日起1年后，工傷職工或者其直系親屬、所在單位或者經辦機構認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請勞動能力復查鑒定。

五、工傷待遇

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經設的卜級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關規(guī)定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負貰。

工傷+I工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%.職工因工致殘被鑒定為1～4級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受相應工傷保險待遇。職工因工致殘被鑒定為5～10級傷殘的，享受相應的工傷保險待遇。職工因工死亡，其直系親屬可從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金。工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：①喪失享受待遇條件的；②拒不接受勞動能力鑒定的；③拒絕治療的；④被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。

生育保險

一、生育保險的概念

生育保險制度是指國家通過社會保險立法，對女職工因生育子女而導致暫時喪失勞動能力和正常收人時，由國家或社會提供物質等方面幫助的一項社會保險制度。

二、生育保險的主要內容

1994年，為配合《勞動法》的貫徹實施，原勞動部頒發(fā)了《企業(yè)職工生育保險試行辦法》，對生育保險改革的內容、標準、形式等進行規(guī)范，進一步推動了生育保險制度的改革?！镀髽I(yè)職工生育保險試行辦法》主要內容包括以下幾方面。

（一）生育保險的覆蓋范圍和基金籌集

生育保險的實施范圍包括兩部分人員，一是國家機關、事業(yè)單位和社會團體的女職工，她們的生育保險費用是以財政直接供款為主；二是城鎮(zhèn)企業(yè)及其女職工，即國有企業(yè)、股份制企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、私營企業(yè)、外商投資企業(yè)及其女職工，她們的生育保險基金是以社會統(tǒng)籌的方式向企業(yè)征繳的。

考慮到全國各省區(qū)市生育保險制度改革的實際進展情況，在生育保險制度改革的初期階段，實行市（地）或縣范圍統(tǒng)籌。生育保險基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則進行籌集，主要原丙是生育保險享受人數(shù)和計劃生育政策相聯(lián)系，可預計性強，風險不大，不必留有結余。參加統(tǒng)籌的企業(yè)，按照規(guī)定比例繳納生育保險費，職工個人不繳費?？紤]到全國地區(qū)間經濟情況差異以及生育費用支付不平衡等因素，具體基金提取比例由當?shù)厝嗣裾_定，但是最高不得超過企業(yè)職工工資總額的1%.目前，我國生育保險按照屬地原則進行管理。

（二）生育保險待遇支付

生育保險待遇是指女職工生育或流產前、后一定期間內可以享受的物質幫助。按照國家規(guī)定，生育保險待遇包括產假、生育津貼和生育醫(yī)療服務。

（1）生育、流產發(fā)生的醫(yī)療費用。包括檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費。檢查費是指女職工圍產期保健過程中，定期到醫(yī)療機構進行身體檢查的相關費用。接生費是指女職工分娩時，醫(yī)生或助產人員協(xié)助產婦娩出新生兒過程中所發(fā)生的費用。手術費支付的項目主要是指分娩過程中會陰切開術和刮宮手術。此外，由生育引起的疾病醫(yī)療費，先兆流產醫(yī)療費，人工流產醫(yī)療費。其中包括掛號費、檢驗費、醫(yī)藥費和手術費，只要生育職工符合享受生育保險待遇的條件，就應按相關規(guī)定由生育保險機構支付。

（2）生育津貼。指在職婦女因生育而離開工作崗位中斷收人時，給予定期的現(xiàn)金補助。生育津貼按照本企業(yè)上一年度職工月平均工資計發(fā)。生育津貼的支付期限，一般以《女職工勞動保護規(guī)定》中規(guī)定的3個月產假期限為依據(jù)。目前，全國各省、自治區(qū)、直轄市頒布的《計劃生育條例》中，對晚婚、晚育職工普遍給予一定的獎勵假期，少則15天，多則1年，但多數(shù)在3個月左右。如果生育女職工所在的單位沒有參加生育保險，上述費用應由單位按照國家規(guī)定的標準支付。

企業(yè)補充保險

企業(yè)補充保險，是指用人單位在已經參加了社會保險的基礎上所建立的與基本社會保險相銜接的、提高參加社會保險的勞動者待遇水平的一項福利制度。目前，我國企業(yè)的補充保險主要是企業(yè)年金（又稱為補充養(yǎng)老保險）和補充醫(yī)療保險。

一、企業(yè)年金

企業(yè)年金，是指企業(yè)及其職工在依法參加基本養(yǎng)老保險的基礎上，在國家規(guī)定的稅收優(yōu)惠等政策和條件下，自愿建立的補充養(yǎng)老保險制度，一般又稱企業(yè)補充養(yǎng)老保險，是多層次養(yǎng)老保險制度的重要組成部分，是一種輔助性的養(yǎng)老保險形式。建立企業(yè)年金的企業(yè)，應確定企業(yè)年金受托人，受托管理企業(yè)年金。受托人可以是企業(yè)成立的年金理事會。企業(yè)年金理事會由企業(yè)和職工代表組成，也可聘請企業(yè)以外的專業(yè)人員參加，其中職工代表應不少于三分之一。

《國務院關于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》規(guī)定：“為建立多層次的養(yǎng)老保險體系，增強企業(yè)的人才競爭能力，更好地保障企業(yè)職工退休后的生活，具備條件的企業(yè)可為職工建立企業(yè)年金。企業(yè)年金基金實行完全積累，采取市場化的方式進行管理和運營。要切實做好企業(yè)年金基金監(jiān)管工作，實現(xiàn)規(guī)范運作，切實維護企業(yè)和職工的利益。”

（一）建立企業(yè)年金的原則

《勞動法》第75條“國家鼓勵用人單位根據(jù)本單位實際情況為勞動者建立補充保險。”企業(yè)年金由國家宏觀指導、企業(yè)內部決策執(zhí)行，費用由企業(yè)和職工個人繳納，企業(yè)繳費在工資總額4%以內的部分，可從成本中列支。企業(yè)年金有利于增加用人單位的凝聚力，有利于調動勞動者的積極性，也有利于分擔國家、社會的經濟壓力。

（二）企業(yè)年金的繳費

企業(yè)年金所需費用由企業(yè)和職工個人共同繳納。企業(yè)繳費的列支渠道按國家有關規(guī)定執(zhí)行；職工個人繳費可以由企業(yè)從職工個人工資中代扣?！镀髽I(yè)年金試行辦法》規(guī)定：企業(yè)繳費每年下超過本企業(yè)上年度職工工資總額的十二分之一、企業(yè)和職工個人繳費合計一般不超過本企業(yè)上年度職工工資總額的六分之一。

（三）現(xiàn)行企業(yè)年金的主要政策

1、建立企業(yè)年金的范圍

符合下列條件的企業(yè)，可以建立企業(yè)年金：

（1）依法參加基本養(yǎng)老保險并履行繳費義務；

（2）具有相應的經濟負擔能力；

（3）已建立集體協(xié)商機制。

2、建立企業(yè)年金的程序

建立企業(yè)年金，應當由企業(yè)與工會或職工代表通過集體協(xié)商確定，井制定企業(yè)年金方案。國有及國有控股企業(yè)的企業(yè)年金方案草案應當提交職工大會或職工代表大會討論通過。各類企業(yè)的企業(yè)年金方案應報送所在地區(qū)縣以上勞動行政部門；中央所屬大型企業(yè)應報送國務院勞動行政主管部門。勞動行政部門自收到方案之日起15日內未提出異議的，該方案即行生效。

3、企業(yè)年金方案的內容

（1）參加人員范圍；

（2）資金籌集方式；

（3）職工企業(yè)年金個人賬戶管理方式；

（4）基金管理方式；

（5）計發(fā)辦法和支付方式；

（6）支付企業(yè)年金待遇的條件；

（7）組織管理和監(jiān)督方式；

（8）中止繳費的條件；

（9）雙方約定的其他事項。

企業(yè)年金方案適用于企業(yè)試用期滿的職工。

4、企業(yè)年金的發(fā)放

職工在達到國家規(guī)定的退休年齡時，可以從本人企業(yè)年金個人賬戶中一次或定期領取企業(yè)年金。職工未達到國家規(guī)定的退休年齡的，不得從個人賬戶中提前提取資金。其中，出境定居人員的企業(yè)年金個人賬戶資金，可根據(jù)本人要求一次性支付給本人。職工變動工作單位時，企業(yè)年金個人賬戶資金可以隨同轉移。職工升學、參軍、失業(yè)期間或新就業(yè)單位沒有實行企業(yè)年金制度的，其企業(yè)年金個人賬戶可由原管理機構繼續(xù)管理。職工或退休人員死亡后，其企業(yè)年金個人賬戶余額由其指定的受益人或法定繼承人一次性領取。

（四）企業(yè)年金合同爭議的處理

因履行企業(yè)年金合同發(fā)生爭議的，當事人可以依法提請仲裁或者訴訟；因訂立或者履行企業(yè)年金方案發(fā)生爭議的，按國家有關集體合同爭議處理規(guī)定執(zhí)行。

二、補充醫(yī)療保險

補充醫(yī)療保險是指單位或特定人群，根據(jù)自己的經濟收入水平和疾病的嚴重程度，自愿參加的一種輔助性醫(yī)療保險，是基本醫(yī)療保險補充和完善。補充醫(yī)療保險主要包括：職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險。

（一）職工大額醫(yī)療費用補助辦法

職工大額醫(yī)療費用補助，是各地在推進基本醫(yī)療保險制度改革過程中，探索出一種解決封頂線以上大額醫(yī)療費用的醫(yī)療補助辦法。這種辦法一般由當?shù)卣S同基本醫(yī)療保險的建立在參保職工中強制執(zhí)行，由當?shù)厣鐣ｋU經辦機構負責經辦，是一種社會性的補充保險。保險費一般按每個職工一年繳納一定額度的費用的辦法籌集，由社會保險經辦機構建立大額醫(yī)療費用補助金，與基本醫(yī)療保險基金分開管理，分別核算。參保職工發(fā)生超過封頂線以上的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用補助金按一定比例支付。

（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險

由于我國基本醫(yī)療保險制度是按照“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結合”的原則確定的，統(tǒng)籌地區(qū)間實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險繳費政策和給付待遇，已經很難滿足具有不同支付能力和醫(yī)療需求的企業(yè)職工的醫(yī)療保障需要。特別是-些效益好的企業(yè)，原有的醫(yī)療保障水平已經超出了基本醫(yī)療保險的待遇水平，這類企業(yè)客觀上又有著保持原有醫(yī)療保障待遇的支付能力。因此，為滿足不同人群的多層次醫(yī)療保障需求，有必要建立企心補充醫(yī)療保險。

企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。參加企業(yè)補充醫(yī)療保險的條件是參加了基本醫(yī)療保險，足額發(fā)放職工工資和繳納社會保險費用，有能力主辦或參加企業(yè)補充醫(yī)療保險。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的形式有：一是商業(yè)醫(yī)療保險機構舉辦；二是社會醫(yī)療保險機構經辦；三是大集團、大企業(yè)自辦。企業(yè)為職工繳納的補充醫(yī)療保險費，按國家規(guī)定的列支渠道列支：企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分列入成本；超出4%的部分由企業(yè)稅后利潤負擔。

企業(yè)補充醫(yī)療保險基金主要用于解決企業(yè)職工基本醫(yī)療保險待遇以外的醫(yī)療費用負擔。企業(yè)補充醫(yī)療保險基金管理組織和經辦機構，依據(jù)國家法律和有關政策獨立經辦，自負盈虧；本行業(yè)或本公司的補充醫(yī)療保險必須與其行業(yè)和企業(yè)的資產管理和行政管理相獨立；補充醫(yī)療保險基金必須?？顚Ｓ谩?

（三）商業(yè)醫(yī)療保險

商業(yè)醫(yī)療保險由商業(yè)保險公司經辦，多以盈利為目的，企業(yè)或職工自愿參加。在構建我國多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險應在補充性醫(yī)療保險體系中發(fā)揮重要作用。從目前我國的現(xiàn)實需要來看，發(fā)展商業(yè)保險，一是可以解決基本醫(yī)療保險制度尚未覆蓋的其他社會成員基本醫(yī)療問題，二是分擔職工在基本醫(yī)療保險中個人負擔的醫(yī)療費用，有助于解決當前職工醫(yī)療保險中存在的超前和過度消費問題。同時，它還有利于提高人們的健康投資意識，引導人們的健康消費，并為國家經濟發(fā)展提供一定數(shù)量的資金。

目前我國商業(yè)醫(yī)療保險的險種主要有：①基礎醫(yī)療保險，如兒童住院醫(yī)療保險等。保險購買人按保險合同繳納保險費后，保險受益人患病住院后發(fā)生的醫(yī)療費用，由保險公司賠付一定比例的費用，一般都設有起賠額和針對某一病種的最高賠付限額；②大病保險。一般是針對腫瘤、心血管疾病按單病種設立的保險。保險購買人按保險合同繳納保險費后，保險受益人患所保疾病病種發(fā)生的費用，由保險公司支付一定比例的費用，并設最高支付限額，或者采取定額支付，無論發(fā)生醫(yī)療費用多少，保險公司均按合同一次性支付定額保險金；③傷殘保險。主要是針對工傷、意外傷害設置的一種保險。保險購買人按保險合同繳納保險費后，保險受益人發(fā)生承保事件后，除可以獲得保險賠償金外，對因意外事件發(fā)生的醫(yī)療費用，保險公司也給予一定的賠償；④與基本醫(yī)療保險銜接的大病保險。這是基本醫(yī)療保險制度建立后，商業(yè)保險公司推出的新險種，基本醫(yī)療保險的參保職工可以按照商業(yè)保險公司的保險合同購買保險，職工患病發(fā)生的醫(yī)療費用超過封頂線以上部分，可從保險公司獲得一定比例的賠付。