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醫(yī)院會(huì)計(jì)關(guān)于醫(yī)保結(jié)算都是什么流程啊

84785025| 提問(wèn)時(shí)間:2018 02/21 11:55
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老王老師
金牌答疑老師
職稱:,中級(jí)會(huì)計(jì)師
您好,廣州醫(yī)保的結(jié)算流程,在《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》(穗勞社醫(yī)〔2009〕3號(hào))中說(shuō)得很詳細(xì),可以參考一下,但各地肯定是不一樣的。根據(jù)一般醫(yī)院財(cái)務(wù)的日常操作,簡(jiǎn)單描述一下,大概是每月、每醫(yī)保年度,在醫(yī)保pj3系統(tǒng)客戶端生成結(jié)算申報(bào)表,和相關(guān)文件如結(jié)算清單、各種業(yè)務(wù)申請(qǐng)單(轉(zhuǎn)院申請(qǐng)、二次返院申請(qǐng)……)等一并送到醫(yī)保局,等審核給錢,部分審核不通過(guò)的,就不給錢(即“醫(yī)保拒付”),貌似會(huì)拖三個(gè)月才到賬。 《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》 第二十三條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶或現(xiàn)金支付的部分,由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)帳付清;屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳,每月匯總后向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每月10日前,將上月參保人就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金支付的費(fèi)用、個(gè)人自付費(fèi)用和個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用等進(jìn)行匯總,報(bào)送結(jié)算表及其他規(guī)定的資料,向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)月度結(jié)算。 第二十四條 二級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算申報(bào)資料后,根據(jù)有關(guān)規(guī)定在15個(gè)工作日內(nèi)完成初審,并將初審意見和有關(guān)資料送復(fù)審機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審。 第二十五條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于接到初審意見后的15個(gè)工作日內(nèi),根據(jù)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《服務(wù)協(xié)議書》有關(guān)規(guī)定,對(duì)相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用分別作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。 經(jīng)復(fù)審準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月度結(jié)算核準(zhǔn)金額,在作出審核決定后10個(gè)工作日內(nèi),向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付。 復(fù)審認(rèn)定暫緩支付的醫(yī)療費(fèi)用,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并說(shuō)明原因,從簽發(fā)之日起暫緩支付的最長(zhǎng)期限為60天。在暫緩支付期間,市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)該部分醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行重審。重審認(rèn)定準(zhǔn)予支付的費(fèi)用,按規(guī)定結(jié)算后撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);認(rèn)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年7月底前將上年度參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用匯總,報(bào)送清算申報(bào)表及其他規(guī)定資料,向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)年度清算。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度清算申報(bào)資料后,在50個(gè)工作日內(nèi)完成年度考核與清算。年度清算核準(zhǔn)支付的醫(yī)療費(fèi)用,市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在作出支付決定后10個(gè)工作日內(nèi),向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付。
2018 02/21 14:48
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