江西發(fā)文做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作

江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳 國家稅務總局江西省稅務局關于做好我省2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知

江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳 國家稅務總局江西省稅務局公告9號

各設區(qū)市醫(yī)療保障局、財政局，國家稅務總局江西省各設區(qū)市稅務局，贛江新區(qū)社會發(fā)展局、財政金融局：

繳費標準為每人每年380元。按照《江西省人民政府關于實施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財政政策的意見》（贛府發(fā)〔2017〕3號）、《香港澳門臺灣居民在內(nèi)地(大陸)參加社會保險暫行辦法》（人力資源社會保障部國家醫(yī)療保障局令第41號）有關規(guī)定，對于持居住證參加當?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級財政按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴式o予補助。

（二）統(tǒng)籌確定大病保險籌資標準。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）基金運行情況，在確保現(xiàn)有籌資水平不降低的基礎上，按照2023年居民醫(yī)保籌資標準1020元的10%左右統(tǒng)籌安排2023年城鄉(xiāng)居民大病保險資金。對于因政策調(diào)整、參保人員待遇享受提高導致大病保險基金支出增加帶來的政策性虧損，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況通過調(diào)整大病保險籌資標準、承保合作期通算等方式解決，確保大病保險待遇水平不降低，穩(wěn)步提升保障績效。   

（三）明確集中征繳期。居民醫(yī)保的集中征繳期確定為2023年9月15日至2023年12月31日。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)本地區(qū)實際，延長集中征繳期至2024年3月31日。

二、明確資助參保對象及資助標準

（一）資助參保對象。分為全額資助參保對象和定額資助參保對象兩類。其中:全額資助參保對象為特困供養(yǎng)人員（孤兒參照執(zhí)行）;定額資助參保對象為城鄉(xiāng)低保對象;過渡期內(nèi)定額資助參保對象為返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、因病納入防止返貧監(jiān)測范圍的困難群眾以及納入防止返貧監(jiān)測范圍的事實無人撫養(yǎng)兒童。定額資助標準為每人每年320元。按照《關于做好鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略工作的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2021〕14號）要求，過渡期內(nèi)定額資助參保對象致貧風險消除后不再享受資助參保政策。

“六類對象”（殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉(xiāng)老復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、農(nóng)村和城鎮(zhèn)無工作單位且生活困難的參戰(zhàn)參試退役人員）和“兩類人員”（尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)在崗和退休軍轉(zhuǎn)干部及1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊退役士兵）以及城鎮(zhèn)已失業(yè)又未納入職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵、年滿60周歲烈士子女按有關規(guī)定全額資助參保。

重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮(zhèn)低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人參保資助政策由統(tǒng)籌地區(qū)參照定額資助標準確定。

有多重身份的參保對象按照就高原則享受資助參保待遇。

（二）明確新認定資助參保對象的資助參保政策。對于處于動態(tài)調(diào)整過程中的資助參保對象，在集中征繳期內(nèi)已被確定為資助參保對象的，按規(guī)定享受資助參保待遇，個人已繳費的，按規(guī)定將應資助部分退回個人。在集中征繳期結(jié)束后被確定為資助參保對象的，如未參保的，按規(guī)定享受資助參保待遇，確保其應保盡保；已參保且進入待遇享受期的，按規(guī)定不再辦理退費手續(xù)。國家如有新規(guī)定的，按國家規(guī)定執(zhí)行。

（三）高校大學生參保政策。高校大學生個人不繳費，其個人繳費部分由財政全額負擔。

三、各類人員居民醫(yī)保繳費及待遇享受

（一）普通居民。個人繳費標準為每人380元。其中：在集中征繳期內(nèi)繳費的人員，待遇享受期為2024年1月1日至2024年12月31日；在集中征繳期結(jié)束后繳費的人員，除有明確規(guī)定不設置待遇等待期的情況外，自參保繳費之日起設置90日待遇享受等待期。

（二）資助參保對象。全額資助參保對象個人不繳費;定額資助參保對象個人繳費標準為每人60元。待遇享受期為2024年1月1日至2024年12月31日。

（三）大中專學生（含全日制研究生）。大中專學生原則上應在學籍地參加居民醫(yī)保。若大中專學生為省內(nèi)資助參保對象或醫(yī)療救助對象等特殊人員，原則上應在身份認定地區(qū)參保。因入學形成的重復參保，由學籍地醫(yī)療保障部門及時通知原參保地醫(yī)療保障部門暫停參保關系。就業(yè)后形成的重復參保，由就業(yè)地醫(yī)療保障部門及時通知原學籍地醫(yī)療保障部門暫停參保關系。各統(tǒng)籌地區(qū)在確保與學生原參保地醫(yī)療保險待遇無縫銜接的前提下，將大中專學生參加居民醫(yī)保的參保繳費期從學年調(diào)整為自然年度，其中：入學當年未在學生原參保地參加居民醫(yī)保的，可在學籍地按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

（四）新生兒。新生兒參保登記應使用本人真實姓名和有效身份證明。新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護人按相關規(guī)定辦理參保登記，按規(guī)定繳納出生當年居民醫(yī)保費后，自出生之日所發(fā)生的醫(yī)療費用均可納入醫(yī)保報銷；

新生兒出生90天內(nèi)由監(jiān)護人按相關規(guī)定辦理參保登記時，如已到新生兒出生次年居民醫(yī)保征繳期的，監(jiān)護人也可選擇只繳納出生次年居民醫(yī)保費，按規(guī)定繳費后，出生次年所發(fā)生的醫(yī)療費用可納入醫(yī)保報銷，但出生當年所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

新生兒在出生90天后由監(jiān)護人按相關規(guī)定辦理參保登記時，按普通居民參保繳費及待遇享受政策執(zhí)行。

（五）退役軍人。軍人退出現(xiàn)役3個月以內(nèi)的，本人及其未就業(yè)的配偶、子女參加居民醫(yī)保的，可不受集中征繳期限制，其中：在集中征繳期內(nèi)繳費的人員，待遇享受期為2024年1月1日至2024年12月31日；在集中征繳期結(jié)束后繳費的人員，自參保繳費次日起享受待遇。

（六）短期季節(jié)性務工人員及靈活就業(yè)人員。已經(jīng)參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務工人員或靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保，醫(yī)療保障部門應保證參保人享受新參加的醫(yī)保待遇，暫停原居民醫(yī)保待遇；參保人短期務工結(jié)束后，醫(yī)療保障部門依據(jù)參保人申請及時恢復原居民醫(yī)保待遇，確保待遇有效銜接。

（七）其他特殊人員。不享受資助參保的醫(yī)療救助對象、宗教教職人員、職工醫(yī)保中斷繳費3個月以內(nèi)以及戶口新遷入我省、出國人員回國、服刑人員期滿釋放、流動人員子女、大學生畢業(yè)返鄉(xiāng)等情形出現(xiàn)90天以內(nèi)的，不受集中征繳期限制，在集中征繳期結(jié)束后繳費的，自參保繳費次日起享受待遇。

四、健全待遇保障機制

（一）待遇清單制度。全面落實醫(yī)療保障待遇清單制度，促進制度規(guī)范統(tǒng)一、待遇保障均衡。2023年底前完成國家待遇清單三年行動方案任務。

（二）住院待遇。鞏固住院待遇水平，確保政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。

（三）門診保障。繼續(xù)落實城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌政策，完善門診慢特病管理。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可逐步將門診用藥保障機制覆蓋范圍擴大到心腦血管疾病，具體辦法由省醫(yī)保局另行制定。

（四）生育醫(yī)療費用保障。加強居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用保障，提高住院分娩醫(yī)療費用報銷水平，進一步減輕參保居民生育醫(yī)療費用負擔。

五、扎實推進參保擴面

實施精準參保擴面，聚焦重點人群、關鍵環(huán)節(jié)，加大參保繳費工作力度，確保應參盡參。切實做好學生兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作，動員更多符合條件的人員參保。創(chuàng)新參保繳費方式，加強與衛(wèi)生健康、民政、鄉(xiāng)村振興、人社、退役軍人、殘聯(lián)等部門協(xié)同，探索建立數(shù)據(jù)共享機制。健全激勵約束機制，將參保擴面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進連續(xù)參保繳費的約束措施。

六、進一步推動醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興

鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，穩(wěn)定實現(xiàn)農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率達到99%以上，堅決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線，優(yōu)化分類資助參保政策，完善困難群眾參保核查比對機制，健全參保臺賬，確保應參盡參、應繳盡繳、應保盡保。健全完善防范化解因病返貧致貧長效機制，科學設定高額醫(yī)療費用負擔患者監(jiān)測預警標準。加強部門協(xié)同，引導社會力量參與困難大病患者救助幫扶，推動形成多元化救助格局。

七、加強醫(yī)保支付管理、醫(yī)藥集中采購和價格管理

加強醫(yī)保藥品目錄管理，完善和規(guī)范談判藥品“雙通道”管理，推動省域內(nèi)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化，提升談判藥品供應保障水平。扎實推進DRG/DIP支付方式改革。統(tǒng)籌做好醫(yī)保支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付、支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關工作。持續(xù)擴大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，嚴格集采量執(zhí)行，促進醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品。持續(xù)完善醫(yī)藥集采平臺功能，提升藥品耗材“網(wǎng)采率”和集采平臺統(tǒng)一服務水平。做好醫(yī)藥價格和招采信用評價，支持開展醫(yī)療服務價格改革試點評估，做好年度調(diào)價評估和動態(tài)調(diào)整工作。

八、持續(xù)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管和績效管理

實施醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動，做實基金常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)開展飛行檢查。深入開展打擊欺詐騙保專項整治和醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點。加強監(jiān)管隊伍和監(jiān)管能力建設，加大典型案例公開曝光力度。加強醫(yī)?；鸸芾?，全面實施醫(yī)?；痤A算績效管理，做好醫(yī)保基金風險預警分析。

九、持續(xù)提升經(jīng)辦管理服務水平

健全醫(yī)保經(jīng)辦服務體系，大力推進服務下沉，全面落實醫(yī)保經(jīng)辦政務服務事項清單和操作規(guī)范，持續(xù)深化標準化規(guī)范化建設。落實基本醫(yī)保參保管理經(jīng)辦規(guī)程，做好參保繳費動員，調(diào)動群眾參保繳費積極性，持續(xù)開展重復參保數(shù)據(jù)治理。實施一批醫(yī)保服務便民舉措，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，穩(wěn)步提高住院費用跨省直接結(jié)算率，推進5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算縣域可及。通過醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動，提高經(jīng)辦服務水平。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，深化醫(yī)保電子憑證、移動支付等便民服務應用，推進醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎制度體系建設，強化數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保管理、服務、改革能力。

十、做好組織實施

（一）提高思想認識。要進一步提高政治站位，強化責任擔當，壓實工作責任，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障各項政策措施落地見效，持續(xù)推進保障和改善民生。

（二）明確部門職責。各級醫(yī)療保障部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，強化部門協(xié)同，抓實抓好居民醫(yī)保待遇落實和管理服務，財政部門要按規(guī)定足額安排財政補助資金并及時撥付到位，稅務部門要做好居民醫(yī)保個人繳費征收工作、方便群眾繳費，部門間要加強工作聯(lián)動和信息溝通。

（三）加強數(shù)據(jù)共享?？h級醫(yī)療保障部門要主動完善與同級民政、鄉(xiāng)村振興、退役軍人、殘聯(lián)、財政、稅務等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制，定期獲取相關部門認定的享受資助參保人員的信息，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)做好標識，做好動態(tài)更新維護工作。自集中征繳期開始之日起，省級醫(yī)療保障部門會同稅務部門定期調(diào)度各設區(qū)市資助參保對象的參保進展情況，對工作進展緩慢的，適時進行約談。

（四）加大宣傳力度。要進一步加大政策宣傳力度，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群眾參保繳費意識，合理引導社會預期。做好輿情風險應對，遇有重大情況要及時報告。

江西省醫(yī)療保障局   江西省財政廳

國家稅務總局江西省稅務局

2023年9月11日