各區(qū)縣（自治縣）人力資源和社會保障局、財政局、公安局、監(jiān)察局、衛(wèi)生局、發(fā)展改革委、食品藥品監(jiān)督管理分局，有關醫(yī)療機構和零售藥店，有關單位：

　　根據《重慶市人民政府辦公廳關于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)[2011]293號）及有關法律法規(guī)規(guī)定，市人力社保局、市財政局、市公安局、市監(jiān)察局、市衛(wèi)生局、市物價局、市食品藥品監(jiān)督管理局制定了《重慶市醫(yī)療保險服務就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　重慶市人力資源和社會保障局 重慶市財政局

　　重慶市公安局 重慶市監(jiān)察局

　　重慶市衛(wèi)生局 重慶市物價局

　　重慶市食品藥品監(jiān)督管理局

　　二○一二年二月二十日

　　重慶市醫(yī)療保險服務就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為加強醫(yī)療保險服務、就醫(yī)和管理，確保醫(yī)療保險基金安全，滿足群眾基本醫(yī)療保障需求，根據《社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（勞社部發(fā)[1999]14號）、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)[1999]16號）、《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》（重慶市人民政府令第231號）、重慶市人民政府辦公廳《關于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)[2011]293號）等有關規(guī)定，結合我市實際，制定本暫行辦法。

　　第二條 本暫行辦法所稱醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。

　　第三條 本暫行辦法適用于本市范圍內定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點服務機構）的資格及醫(yī)療服務、參加醫(yī)療保險單位（以下簡稱參保單位）醫(yī)保管理和參加醫(yī)療保險人員（以下簡稱參保人員）就醫(yī)、社會保險經辦機構（以下簡稱社保經辦機構）管理服務行為的監(jiān)督管理。

　　第四條 本暫行辦法所稱定點服務機構是指本市行政區(qū)域內符合本辦法規(guī)定條 件，取得醫(yī)療保險定點服務機構資格（以下簡稱定點資格），并與社保經辦機構簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保服務協(xié)議），為本市參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構和零售藥店。

　　第五條 中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學、重慶醫(yī)科大學附屬醫(yī)院和藥店的醫(yī)保定點資格審批、服務考核、協(xié)議管理，以及醫(yī)療保險費用審核、結算、支付管理等工作，由市人力社保部門會同相關部門負責實施。其他定點服務機構的定點資格審批、服務考核、協(xié)議管理等工作按照屬地原則由有管轄權的區(qū)縣（自治縣）人力社保部門會同相關部門負責實施。

　　第二章 定點資格管理

　　第六條 市、區(qū)縣（自治縣）人力社保部門應當會同衛(wèi)生、食藥監(jiān)等相關部門，按照國家和我市有關規(guī)定，遵循以人為本、方便參保人員就醫(yī)、購藥并便于管理的原則審批定點服務機構。

　　第七條 申請定點醫(yī)療機構資格應具備以下條件：

　?。ㄒ唬┤〉谩夺t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，軍隊醫(yī)療機構持相應證件；

　?。ǘ﹪栏駡?zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構管理條例》（國務院令第149號）、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（衛(wèi)生部令第35號）、《藥品流通監(jiān)督管理辦法》（國家食品藥品監(jiān)管局令第26號）等法律法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度，配備了必要的管理人員和設備；

　?。ㄈ﹪栏駡?zhí)行國家和本市價格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策；

　?。ㄋ模┌凑罩貞c市人民政府辦公廳《關于加強2011年基本藥物采購管理工作的通知》（渝辦發(fā)[2011]355號）要求成為藥交所會員單位，并在藥交所購買醫(yī)保藥品、器械及耗材；

　?。ㄎ澹╅_展的主要醫(yī)療服務項目屬于醫(yī)療保險范圍；

　?。﹂_展住院醫(yī)療的，綜合性醫(yī)院批準床位在50張以上；專科醫(yī)療機構在30張以上；社區(qū)醫(yī)療機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位不限；

　?。ㄆ撸┚邆渑c全市醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網運行的能力，并有完善的內部計算機管理系統(tǒng)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室可適當放寬；

　?。ò耍o衛(wèi)生、價格等相關部門的違規(guī)處罰；人力社保行政部門取消定點醫(yī)療機構資格后滿3年；

　?。ň牛┕ぷ魅藛T按規(guī)定參加社會保險；

　?。ㄊ┢渌鼞摼邆涞臈l 件。

　　第八條 申請定點零售藥店資格應具備以下條件：

　?。ㄒ唬┤〉谩端幤方洜I許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》，達到國家《藥品經營質量管理規(guī)范》（GSP）標準，符合零售藥店分級管理要求；

　?。ǘ┳袷亍吨腥A人民共和國藥品管理法》及《藥品流通監(jiān)督管理辦法》（國家食品藥品監(jiān)管局令第26號）等法律法規(guī)和標準，有健全完善的藥品質量保證制度，能確保藥品質量安全有效和服務質量，配備了必要的管理人員和設備；

　?。ㄈ﹪栏駡?zhí)行國家和本市價格主管部門規(guī)定的藥品價格政策；

　?。ㄋ模┌凑罩貞c市人民政府辦公廳《關于加強2011年基本藥物采購管理工作的通知》（渝辦發(fā)[2011]355號）要求成為藥交所會員單位，并在藥交所購買醫(yī)保藥品、器械及耗材；

　?。ㄎ澹┚邆浼皶r供應基本醫(yī)療保險用藥的能力；

　?。┡鋫?名以上（含2名）藥師，保證營業(yè)時間內至少有1名藥師在崗；從業(yè)人員經藥品監(jiān)督管理部門培訓合格；

　?。ㄆ撸┚邆渑c全市醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網運行的能力，并有完善的內部計算機管理系統(tǒng)；

　?。ò耍o銷售假、劣藥品不良記錄，無重大藥品質量事故；人力社保行政部門取消定點零售藥店資格后滿3年；

　?。ň牛┕ぷ魅藛T按規(guī)定參加社會保險；

　?。ㄊ┢渌鼞摼邆涞臈l 件。

　　第九條 定點醫(yī)療機構資格申請

　　愿意承擔醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構，可按本辦法第五條規(guī)定，向相應社保經辦機構提出書面申請，申請時應提供以下材料：

　　（一）《重慶市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》（申請書由市人力社保部門統(tǒng)一格式，申報單位在網站上自行下載）；

　?。ǘ夺t(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正副本復印件；

　?。ㄈ吨貞c藥品交易所入市協(xié)議》復印件；

　?。ㄋ模┐笮歪t(yī)療儀器設備清單；

　?。ㄎ澹┥夏甓葮I(yè)務收支情況及可承擔醫(yī)療保險服務能力介紹材料；

　?。┥鐓^(qū)衛(wèi)生機構還須提供經衛(wèi)生行政部門批準設置的批文和證明材料；

　?。ㄆ撸┽t(yī)技人員花名冊及執(zhí)業(yè)證件復印件、參加社會保險的證明材料；

　　（八）其它要求提供的材料。

　　第十條 定點零售藥店資格申請

　　愿意承擔醫(yī)療保險定點服務的零售藥店，可按本辦法第五條規(guī)定，向相應社保經辦機構提出書面申請，申請時應提供以下材料：

　?。ㄒ唬吨貞c市醫(yī)療保險定點零售藥店申請書》（申請書由市人力社保行政部門統(tǒng)一格式，申報單位在網站上自行下載）；

　?。ǘ端幤方洜I許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》正副本復印件，《藥品經營質量管理規(guī)范》（GSP）認證證書原件及復印件；

　?。ㄈI業(yè)場所證明材料；

　?。ㄋ模吨貞c藥品交易所入市協(xié)議》復印件；

　?。ㄎ澹┧帋熞陨纤帉W技術人員的職稱、執(zhí)業(yè)證件復印件；從業(yè)人員的上崗證、藥品監(jiān)督管理部門繼續(xù)教育證明材料復印件；

　　（六）工作人員參加社會保險的證明材料；

　?。ㄆ撸┢渌筇峁┑牟牧?。

　　第十一條 定點資格審定

　　社保經辦機構負責受理定點資格申請并初審，以及對已獲批定點資格的定點服務機構進行信息登記；人力社保行政部門負責組織相關部門定點資格審批。人力社保行政部門對審核合格的，應在當地進行公示，公示期為7天；審核不合格的，應書面通知申請方。對公示無異議的，由人力社保行政部門批準定點資格，頒發(fā)定點資格標牌，并正式書面報送市人力社保行政部門在本部門公共信息網上進行公布并備案。

　　第十二條 社保經辦機構每年對定點服務機構進行年度考核，具體辦法另行制定。

　　第十三條 定點服務機構經有關部門批準發(fā)生名稱、地址、法定代表人、單位類別、診療科目、服務對象、機構等級等情況變更的，應當攜帶有關批準文件或證件，及時到相應的社保經辦機構辦理信息的變更手續(xù)。

　　第十四條 定點服務機構發(fā)生合并、分立等情況變化的，原定點資格自動注銷，按本辦法規(guī)定重新申請辦理；被有關部門吊銷、注銷營（執(zhí)）業(yè)資質等情形的，其定點資格自動注銷。

　　第十五條 定點服務機構發(fā)生本辦法第十四條 規(guī)定定點資格注銷情形的，應在15日內主動攜帶相關資料，到社保經辦機構辦理定點資格注銷手續(xù)并交回定點資格標牌，由社保經辦機構報同級人力社保行政部門備案和回收資格標牌。

　　區(qū)縣（自治縣）人力社保行政部門應在備案和收回資格標牌5日內，正式書面報送市人力社保行政部門在本部門公共信息網上進行公布并備案。

　　第三章 服務管理

　　第十六條 社保經辦機構與定點服務機構應當按照平等、自愿、協(xié)商一致的原則簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，建立醫(yī)療費用結算關系。協(xié)議應有如下內容：

　?。ㄒ唬﹨f(xié)議雙方法人基本情況；

　?。ǘ┒c服務機構和社保經辦機構服務范圍；

　?。ㄈ┽t(yī)?；鸾Y算方式和結算標準；

　?。ㄋ模﹨f(xié)議雙方不能履行服務協(xié)議應當承擔的責任；

　?。ㄎ澹﹨f(xié)議中止、解除、終止的條 件；

　　（六）協(xié)議有效期限；

　?。ㄆ撸敿s定的其他內容。

　　第十七條 定點醫(yī)療機構應當按照規(guī)定的服務范圍為參保人員提供醫(yī)藥衛(wèi)生服務，實行計算機實時聯(lián)網管理，并嚴格執(zhí)行國家和本市醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準等有關規(guī)定。

　　第十八條 定點醫(yī)療機構應當及時、準確、完整、全面的向簽訂服務協(xié)議的社保經辦機構報送以下情況和資料：

　?。ㄒ唬┽t(yī)務人員有關情況（執(zhí)業(yè)醫(yī)師姓名、執(zhí)業(yè)范圍、注冊地址等信息）；

　?。ǘ┧M藥品和器材情況（藥品的規(guī)格、批號、數量、廠家、劑型、單價，器材廠家、型號、單價、數量等信息）；

　?。ㄈ崟r就醫(yī)處方明細。

　　第十九條 履行醫(yī)保服務協(xié)議期間，定點醫(yī)療機構及其工作人員不得有下列行為：

　　（一）將未參保人員的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц?；

　　（二）利用參保人員醫(yī)保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫(yī)?；?；

　?。ㄈ⒉环献≡簵l 件的參保人員收入住院治療或者延長住院時間、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷；

　　（四）將不符合門診特殊病登記條件的，通過偽造、編造相關證明等手段登記為門診特殊病并給予治療，騙取醫(yī)?；?；

　?。ㄎ澹﹤卧臁⒆冊?、虛開、買賣、轉讓門診和住院票據及零售票據，不按規(guī)定時限銷毀票據；

　?。┺D借POS機（醫(yī)保費用信息化結算終端）給非定點單位或個人使用；

　　（七）重復收費、分解收費；

　　（八）聘用非衛(wèi)生技術人員行醫(yī)，將科室出租、承包給非本醫(yī)療機構人員及其他機構開展診療活動，在內部與商業(yè)公司合作開展診療活動；

　?。ň牛⑽唇泜浒傅尼t(yī)師為參保人員服務發(fā)生的醫(yī)療費用套用備案醫(yī)師名義申報，騙取醫(yī)?；?；

　　（十）以重慶市醫(yī)保定點醫(yī)療機構名義做廣告；

　?。ㄊ唬┻`反《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構管理條例》等有關法律法規(guī)的行為；

　?。ㄊ┢渌`反醫(yī)保服務協(xié)議和造成醫(yī)?；饟p失的行為。

　　第二十條 實行定點醫(yī)療機構誠信等級管理，具體辦法按照有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十一條 在履行醫(yī)保服務協(xié)議期間，定點零售藥店及其工作人員不得有下列行為：

　　（一）不按外購處方明確的品種、規(guī)格、劑型、劑量出售藥品；

　?。ǘ┚幵?、變造外購處方；

　　（三）將非醫(yī)保支付的其他物品（生活用品、保健類物品等）替換為醫(yī)保支付的藥品出售；

　?。ㄋ模⑽磪⒈Ｈ藛T藥品費以參保人員名義申報；

　?。ㄎ澹├脜⒈Ｈ藛T醫(yī)保憑證，編造購藥記錄；

　?。γ坝没虮I用醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┎恢浦?；

　?。﹤卧?、變造、虛開、買賣、轉讓定點零售藥店專用票據，不按規(guī)定時限銷毀票據；

　?。ㄆ撸┚幵臁⒆冊炱睋八幤焚M明細等醫(yī)保有關材料；

　?。ò耍┧幤返膶嶋H金額與票據、申報金額不符，處方日期與票據日期不符且超過3天以上（特殊情況須有醫(yī)師說明）；

　　（九）將未經備案的藥師為參保人員服務發(fā)生的藥品費套用備案藥師名義申報；

　?。ㄊ┮灾貞c市醫(yī)保定點零售藥店名義做廣告；

　　（十一）違反《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規(guī)的行為；

　?。ㄊ┢渌`反醫(yī)保服務協(xié)議和造成醫(yī)?；饟p失的行為。

　　第二十二條 定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師應當誠信履行職責，不得有下列及其他違反醫(yī)療保險政策和協(xié)議規(guī)定的行為：

　?。ㄒ唬┚幵灬t(yī)療文書或醫(yī)學證明；

　?。ǘ┎缓藢嵒颊哚t(yī)保身份；

　　（三）不經參?；颊呋蚱浼覍偻?，使用非醫(yī)保支付的藥品和檢查、治療項目（急救、搶救除外）；

　?。ㄋ模⑨t(yī)保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫(yī)保藥品目錄內的藥品；

　?。ㄎ澹⒎轻t(yī)保支付的病種和診療項目篡改為醫(yī)保支付的項目；

　?。┮詾閰⒈；颊咧委煘槊_具藥品處方或購藥憑證，串通參?；颊卟蝗∷幎鴥稉Q現(xiàn)金或有價證券；

　?。ㄆ撸╅_具虛假處方，虛報基本醫(yī)療有關材料；

　?。ò耍┎话床∏殡S意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施；

　?。ň牛┓纸馓幏?、超量開藥、重復開藥；

　?。ㄊ┏^本人執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)保病人開具處方；

　?。ㄊ唬┢渌斐舍t(yī)保基金損失的行為。

　　第二十三條 參保人員應當履行誠信義務，自覺接受監(jiān)督管理，不得有下列行為：

　　（一）冒用他人醫(yī)保憑證看病購藥；

　　（二）將本人的醫(yī)保憑證借給他人使用；

　?。ㄈ╇[瞞、編造病史，篡改診療憑證；

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T與定點服務機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）共同采取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫(yī)保待遇；

　?。ㄎ澹┻`規(guī)向定點醫(yī)療機構或定點零售藥店提供醫(yī)保憑證；

　?。┺D賣通過醫(yī)保資金報銷的藥品，謀取不正當利益，造成醫(yī)?；饟p失；

　?。ㄆ撸┢渌斐舍t(yī)?；饟p失的行為。

　　第二十四條 參保單位不得有下列行為協(xié)助他人騙取醫(yī)療保險基金：

　?。ㄒ唬┨摌媱趧雨P系或者提供虛假證明材料，獲取醫(yī)療保險參保資格的；

　　（二）虛構享受醫(yī)療保險待遇條 件的；

　?。ㄈ┮云渌绞津_取社會保險基金的。

　　第二十五條 社保經辦機構應當按照本辦法和我市醫(yī)保經辦管理的有關規(guī)定，全面履行經辦職能和醫(yī)保服務協(xié)議。

　　（一）及時受理和初審定點資格申請，對初審合格的，及時報人力社保行政部門組織審批；對資料不全或其他不具備資格條 件等情況的，書面告知申請方；

　?。ǘΧc服務機構發(fā)生的醫(yī)保費用，要按規(guī)定及時審核、結算和按時足額支付；

　?。ㄈι婕斑`規(guī)或違反協(xié)議的問題，對其的處理意見，應及時告知有關定點服務機構；

　?。ㄋ模┘訌妼Χc服務機構的政策宣傳和業(yè)務培訓；

　?。ㄎ澹┲鲃庸_辦事程序；

　?。┙⒔∪c服務機構、部門（科室）及其執(zhí)業(yè)醫(yī)生（藥師）基本信息數據庫，及時對發(fā)生變更情況的定點服務機構進行信息維護；

　?。ㄆ撸┍Ｕ厢t(yī)保業(yè)務管理系統(tǒng)和網絡正常運行；

　?。ò耍┢渌麘龊玫墓芾砗头展ぷ?。

　　第四章 監(jiān)督管理

　　第二十六條 人力社保行政部門依據《社會保險法》和有關規(guī)定負責查處騙取醫(yī)?；鸸ぷ鳎鐣ｋU經辦機構負責對定點服務機構履行醫(yī)療保險服務協(xié)議、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）醫(yī)保診療服務、參保單位醫(yī)保管理、參保人員醫(yī)保行為的監(jiān)督管理。衛(wèi)生、價格、公安、監(jiān)察等相關部門和單位按照各自職責加強對醫(yī)保的監(jiān)督管理。

　　（一）市人力社保行政部門主管本市騙取醫(yī)?；鸬牟樘幑ぷ?，具體負責查處其直接管理的范圍對象，以及在本市有重大影響的騙取醫(yī)?；鹦袨椤?/p>

　　區(qū)縣（自治縣）人力社保行政部門負責查處本行政區(qū)域內管轄的騙取醫(yī)?；鹦袨?。

　?。ǘ┰谑腥肆ι绫Ｐ姓块T指導下，市社會保險局負責對全市定點服務機構履行醫(yī)保服務協(xié)議、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）醫(yī)保診療服務、參保單位醫(yī)保管理、參保人員醫(yī)保行為的監(jiān)督管理工作，指導區(qū)縣社保經辦機構開展相關工作，具體負責其直接管理的范圍對象醫(yī)療保險服務就醫(yī)監(jiān)督管理。

　　區(qū)縣（自治縣）社保經辦機構負責管轄范圍內醫(yī)療保險服務就醫(yī)監(jiān)督管理相關工作。

　　市、區(qū)縣（自治縣）社保經辦機構通過網絡審核、日常檢查（含暗訪）、專項檢查、受理舉報投訴等，加強醫(yī)療保險服務就醫(yī)監(jiān)督管理。

　?。ㄈ┬l(wèi)生部門主要承擔全市定點醫(yī)療機構的綜合管理職能，建立健全衛(wèi)生服務體系，規(guī)范醫(yī)療服務行為，為參保人員提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務；藥品監(jiān)督管理部門主要承擔定點藥店藥品質量的監(jiān)督管理職能；價格主管部門主要承擔全市醫(yī)療保險相關醫(yī)藥價格的監(jiān)督和管理職能；公安部門主要承擔騙取醫(yī)療保險基金違法犯罪案件的偵辦職能；監(jiān)察部門主要承擔對各部門履行職能職責情況開展監(jiān)督檢查和對相關人員違紀違規(guī)行為進行查處的職能。

　　參保人員所在單位、個人參保人員參保所在地（戶籍所在地或者居住地）的街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府等，應當協(xié)助人力社保行政部門及社保經辦機構做好查處騙取醫(yī)保基金工作。

　　第二十七條 任何單位、個人均有權對定點服務機構、參保單位、參保人員和社保經辦機構違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為向人力社保行政部門或公安、監(jiān)察機關等舉報。

　　受理舉報的單位應當為舉報人保密；舉報事項屬實的，由負責查處的人力社保行政部門按《重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局關于印發(fā)重慶市舉報騙取社會保險基金行為獎勵暫行辦法的通知》（渝人社發(fā)[2011]288號）規(guī)定標準給予舉報人相應獎勵。

　　人力社保部門聘請社會監(jiān)督員對定點服務機構進行監(jiān)督。

　　第二十八條 定點服務機構及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）有本辦法第十九條、第二十一條、第二十二條規(guī)定的違規(guī)行為或有違反服務協(xié)議的問題，視其情節(jié)嚴重程度，按以下辦法處理。

　?。ㄒ唬┥嫦舆`反《社會保險法》、《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》（重慶市人民政府令第231號）等有關規(guī)定的，由社會保險經辦機構核查并按照有關規(guī)定，提出處理建議意見，報人力社保行政部門處理；

　?。ǘ┻`反醫(yī)保服務協(xié)議，涉及警告、追回違規(guī)費用、暫停結算等違規(guī)處理，由社保經辦機構按照醫(yī)保服務協(xié)議約定處理；涉及中止醫(yī)保服務協(xié)議、中斷醫(yī)保診療服務資格等違規(guī)處理的，由社保經辦機構按照醫(yī)保服務協(xié)議約定提出處理建議，報人力社保行政部門決定；

　?。ㄈ┻`反醫(yī)保服務協(xié)議，涉及解除醫(yī)保服務協(xié)議、取消醫(yī)保診療服務資格等違規(guī)處理的，由社保經辦機構按照醫(yī)保服務協(xié)議約定提出處理建議，報同級醫(yī)療保險違法違規(guī)問題處理小組（以下簡稱“處理小組”）研究處理意見。人力社保行政部門根據處理小組的處理意見研究制定處理決定，由社保經辦機構執(zhí)行，相關部門按各自職責和規(guī)定程序配合落實。處理小組由人力社保行政部門牽頭，根據情況會同公安、監(jiān)察、衛(wèi)生、價格、食藥監(jiān)等相關部門參與組成。

　　第二十九條 參保人員、參保單位分別有本辦法第二十三條 、第二十四條 規(guī)定的違規(guī)行為的，由其參保所在區(qū)縣（自治縣）社保部門按照《社會保險法》、《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》（重慶市人民政府令第231號）的規(guī)定給予行政處罰。同時，對違規(guī)的參保人員由社保經辦機構追回騙取的醫(yī)療保險金額，對其發(fā)生的醫(yī)療費用停止其刷卡報銷，改為全額墊付，由社保經辦機構復核后按政策予以報銷。

　　第三十條 社保經辦機構及其工作人員違反本辦法有關規(guī)定的，由同級人力社保行政部門按照《社會保險法》和《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》（重慶市人民政府令第231號）有關規(guī)定進行處理。

　　第三十一條 對定點服務機構及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）、參保單位及參保個人、社保經辦機構及其工作人員違反醫(yī)療保險政策和本辦法規(guī)定情節(jié)嚴重、涉嫌犯罪的，應按規(guī)定移送司法機關處理。

　　第三十二條 定點服務機構、參保單位、參保人員、社保經辦機構對有關行政處理決定有異議的，可以依法申請行政復議或提起行政訴訟。

　　定點服務機構、參保單位、參保人員對社保經辦機構違規(guī)的，可以向人力社保行政部門等有權機關舉報。

　　定點服務機構對社保經辦機構違反醫(yī)保服務協(xié)議的，可以向人力社保行政部門舉報處理。

　　第五章 其他

　　第三十三條 區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌時，原已確定的定點服務機構原則上直接作為市級統(tǒng)籌區(qū)定點服務機構管理。

　　第三十四條 醫(yī)保服務協(xié)議分為《重慶市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》和《重慶市醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》兩種，由市社會保險局統(tǒng)一制定；定點資格標牌分為《重慶市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構》標牌和《重慶市醫(yī)療保險定點零售藥店》標牌兩種，由市人力社保行政部門統(tǒng)一制作。

　　第六章 附則

　　第三十五條 本暫行辦法由重慶市人力資源和社會保障局負責解釋。

　　第三十六條 本暫行辦法自發(fā)布之日起，30日之后施行，其他有關規(guī)定與本暫行辦法規(guī)定不一致的，按本辦法執(zhí)行。