邯鄲依托信息技術(shù) 化解醫(yī)保風(fēng)險
2009年,邯鄲市醫(yī)保中心著眼于廉政風(fēng)險防范,確保醫(yī)保基金安全,在推進(jìn)監(jiān)控機制建設(shè)上,對行使的職權(quán)進(jìn)行了全面清理,按照風(fēng)險性質(zhì)、危害程度、發(fā)生頻率等,共清理出廉政風(fēng)險職權(quán)61項,其中一級風(fēng)險職權(quán)16項,二級風(fēng)險職權(quán)21項,三級風(fēng)險職權(quán)24項;廉政風(fēng)險崗位62個,其中一級風(fēng)險崗位38個,二級風(fēng)險崗位18個,三級風(fēng)險崗位6個;8個處室均有廉政風(fēng)險,其中一級風(fēng)險處室6個,二級風(fēng)險處室1個,三級風(fēng)險處室1個。針對每個風(fēng)險點,引入現(xiàn)代信息技術(shù),制定出事前預(yù)防、事中公開、事后監(jiān)督措施,構(gòu)建起層層防線,為打造廉政風(fēng)險預(yù)防體系,維護(hù)基金安全打下了堅實的基礎(chǔ)。
依托實時鏈接工程 重點監(jiān)控醫(yī);轭I(lǐng)域
醫(yī)保稽查是中心廉政風(fēng)險最為集中、牽扯利益最廣的領(lǐng)域,是基金收支平衡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。經(jīng)過廣泛調(diào)研、深入了解,發(fā)現(xiàn)以往的稽查方式存在明顯的滯后性、盲目性、局限性和人為因素較大等。對此,中心決定從風(fēng)險高發(fā)的稽查工作入手,全面改革稽查方式。一是依托現(xiàn)代信息技術(shù)開展實時鏈接工程。將中心信息系統(tǒng)與醫(yī)院HIS(醫(yī)院管理信息)系統(tǒng)建立起同步鏈接,實現(xiàn)遠(yuǎn)程同步監(jiān)控。醫(yī)院只要入住一個醫(yī)保患者,其姓名、身份、入住時間、診療項目、科室、主治醫(yī)生、用藥名稱、用藥費用等詳細(xì)資料會被中心稽查人員同步監(jiān)控掌握。系統(tǒng)還具有自動預(yù)警功能,當(dāng)監(jiān)控到患者使用限制性藥物時數(shù)據(jù)會自動變成紅色,醫(yī)療費用超過1萬元會自動變成綠色,進(jìn)入重大疾病時自動變成藍(lán)色;槿藛T據(jù)此可以全面掌握、分析情況,及時發(fā)現(xiàn)問題,開展有目標(biāo)、有重點的針對性稽查,避免了以往稽查的盲目性、滯后性等,同時也避免了人工稽查中的人情因素。實時鏈接工程系統(tǒng)就像一個鐵面無私的“電子警察”,不僅監(jiān)控醫(yī)院,也監(jiān)控執(zhí)法人員自己。二是開展隨機稽查。中心實行了“不定時、不定人、不定片”三不定的稽查方式,每次稽查時必須兩人以上,發(fā)現(xiàn)問題不得單獨與被稽查方談判,應(yīng)立即如實上報,重大問題不過夜,當(dāng)天拿出意見及時形成決議,避免說情風(fēng)。稽查方式的改革,尤其是實時鏈接工程的開展,徹底扭轉(zhuǎn)了稽查工作的被動局面。2009年,醫(yī)院申報醫(yī)保費用比2008年減少1300萬元,參保職工住院率和醫(yī);鹬С鼍蠓陆担⒈3衷诤侠淼姆秶鷥(nèi),有力地打擊了違規(guī)行為。醫(yī);疬_(dá)到了收支平衡、略有結(jié)余的目標(biāo),實現(xiàn)了對醫(yī)院和患者的據(jù)實支付。
憑借現(xiàn)代化傳媒 全力推進(jìn)政務(wù)公開
一是健全記錄,做到有據(jù)可查。中心抽調(diào)專業(yè)技術(shù)人員重新對業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)進(jìn)行了嚴(yán)格檢查,全面設(shè)置了登陸密碼、修改權(quán)限和修改痕跡,做到了有據(jù)可查、有責(zé)可追,有效地加強了風(fēng)險監(jiān)控、預(yù)防了違紀(jì);二是推進(jìn)信息公開,確保百姓知情權(quán)。中心制定了《醫(yī)療保險服務(wù)公開透明機制》,通過中心網(wǎng)站、勞動局網(wǎng)站、媒體等形式,對醫(yī)保工作實行動態(tài)公開、全程公開、時時公開、事事公開,確保公開透明、確保百姓的知情權(quán)。中心在服務(wù)窗口公開服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)程序等,方便百姓辦事、接受群眾監(jiān)督;定時通過邯鄲電視臺“勞動者家園”欄目向社會公開介紹醫(yī)保政策,確保百姓。三是建立議事小組制度,杜絕個人行為。中心由領(lǐng)導(dǎo)班子、各處處長及業(yè)務(wù)骨干組成三個議事小組,對擬定事項、突發(fā)事件、重大事項等具有廉政風(fēng)險的工作進(jìn)行集體研究,提出解決的意見或建議。截至目前已召開了20余次議事小組會議,民主研究解決了200多個疑難事項,有力地加強了內(nèi)部的相互監(jiān)督與制約,促進(jìn)了政務(wù)公開、風(fēng)險公開。
依靠現(xiàn)代信息技術(shù) 全面提升服務(wù)質(zhì)效
一是提高工作實效。實時鏈接的開展,省去了醫(yī)院工作人員二次錄入的過程,節(jié)約了人力、物力、財力;中心稽查人員省去了人工對比的時間,避免了全面稽查,患者在定點醫(yī)院就醫(yī)時,基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付3萬元以內(nèi)的報銷可以即時刷卡結(jié)算,省去了二次錄入近一周等待的周期。使工作更加人性化、便民化,極大地方便了醫(yī)院和患者。二是降低門檻減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。原規(guī)定新參保單位8人以上方可辦理參保手續(xù),現(xiàn)在隨著信息技術(shù)的提高,參加養(yǎng)老保險的單位,無人數(shù)限制都可以參加基本醫(yī)療保險。三是增加了轉(zhuǎn)外就醫(yī)途徑。由原來單一的醫(yī)院轉(zhuǎn)外就醫(yī)形式增加了自愿轉(zhuǎn)院和特殊疾病、重大疑難雜癥患者到醫(yī);樘幹苯由暾堔k理手續(xù)兩種形式,2009年來共方便轉(zhuǎn)院患者1000多人次;四是開辟“綠色通道”加快醫(yī)療費報銷速度。外地就醫(yī)在手續(xù)正常的情況下,利用信息化辦公縮短報銷周期,30個工作日內(nèi)辦結(jié)報銷撥付,對特殊病費用比較大的外地就醫(yī)報銷,15個工作日內(nèi)辦結(jié);六是隨著信息系統(tǒng)性能的提高,新開通了52家定點醫(yī)療機構(gòu),其中藥店41家、門診9家、醫(yī)院2家,并對他們進(jìn)行了政策講解和軟件應(yīng)用培訓(xùn),極大地方便了百姓就醫(yī)。
2009年,中心依托現(xiàn)代化信息技術(shù)共改進(jìn)了10多項內(nèi)部程序,為百姓解決了200多個難題,共有15000多人次享受到了快捷便利的服務(wù),群眾滿意率大幅度提高。
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