投保時(shí)未實(shí)行差別費(fèi)率 賠付時(shí)基數(shù)不能打折

　　既有公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，又有投保商業(yè)性費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的客戶，理賠時(shí)常會(huì)遇到這樣的情形：生病住院發(fā)生合理的醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)元，如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付了5000元，保險(xiǎn)公司會(huì)先扣除5000元，然后以剩余的5000元為基數(shù)按比例賠付。針對(duì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)與公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠重疊問(wèn)題，近日福建保監(jiān)局下發(fā)通知要求，如果保險(xiǎn)公司在銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)對(duì)客戶沒有區(qū)別對(duì)待，今后賠付時(shí)不得扣除公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所支付的費(fèi)用，客戶仍可按1萬(wàn)元為基數(shù)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付。

　　未區(qū)別對(duì)待賠付基數(shù)不能打折

　　福建保監(jiān)局通知規(guī)定，被保險(xiǎn)人同時(shí)參加公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)性費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)未對(duì)被保險(xiǎn)人是否擁有和使用公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行區(qū)別對(duì)待（即未實(shí)施差別費(fèi)率）的，保險(xiǎn)公司在理算賠款時(shí)，不應(yīng)區(qū)別對(duì)待，即賠付時(shí)不得扣除公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所支付的費(fèi)用。

　　業(yè)內(nèi)人士表示，按新規(guī)定，客戶在投保商業(yè)費(fèi)補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司要區(qū)別對(duì)待，提供不同版本條款供客戶選擇。如果客戶已擁有公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，選擇費(fèi)率較低的條款，生病住院花費(fèi)1萬(wàn)元，賠付時(shí)仍會(huì)扣除公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的費(fèi)用。如未實(shí)施差別費(fèi)率，則要以1萬(wàn)元為基數(shù)按比例賠付。

　　據(jù)介紹，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)主要指疾病醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項(xiàng)目。

　　近年來(lái)隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障覆蓋面的擴(kuò)大，尤其是近年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等的推廣，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)特別是費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)與公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠重疊問(wèn)題日益突出，從而易產(chǎn)生糾紛甚至訴訟。

　　差別費(fèi)率條款已亮相

　　通知同時(shí)規(guī)定，對(duì)于各保險(xiǎn)公司現(xiàn)售的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，未實(shí)施差別費(fèi)率且在條款中約定賠付時(shí)須扣除公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)支付的費(fèi)用的，公司應(yīng)向總公司申請(qǐng)改造該產(chǎn)品相關(guān)條款，待符合《健康保險(xiǎn)管理辦法》后再行銷售。

　　記者了解到，事實(shí)上，近年部分公司費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)已開始實(shí)施差別費(fèi)率。如國(guó)壽的住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)分為A、B款：A款為未參加公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的；B款則是針對(duì)有參加公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的。B款費(fèi)率相對(duì)優(yōu)惠，A、B款兩者費(fèi)率相差約30%。投保B款的客戶在賠付時(shí)會(huì)扣除公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所支付的費(fèi)用。

　　此外，被保險(xiǎn)人已從公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面獲得醫(yī)療費(fèi)用賠償，在向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付時(shí)無(wú)法出具原始醫(yī)療費(fèi)用憑證原件的，公司應(yīng)告知被保險(xiǎn)人可提供加蓋已報(bào)銷單位公章的原始醫(yī)療費(fèi)用憑證復(fù)印件、原始醫(yī)療憑證收取機(jī)構(gòu)的分割單等證明文件，并予以認(rèn)可。