摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是為改善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療狀況的一種理性制度安排,與我國(guó)國(guó)情和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r相適應(yīng),特別在為農(nóng)村居民提供醫(yī)療和衛(wèi)生保障方面發(fā)揮了重要作用, 但是在試點(diǎn)和推行過程中存在的問題是不容忽視的,特別是在建立穩(wěn)定而低成本的長(zhǎng)效資金籌措模式方面,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資難仍是制約其可持續(xù)發(fā)展的重要瓶頸。因此,完善我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資模式是具有十分重要作用。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在為農(nóng)村居民提供醫(yī)療和衛(wèi)生保障方面發(fā)揮了重要作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在試點(diǎn)的地區(qū)農(nóng)民就醫(yī)狀況有所改善,農(nóng)民因病致貧、因病返貧的狀況得到一定緩解,農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)條件也大為改善,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量更是有所提高。

　　但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在試點(diǎn)和推行過程中存在著一些制約因素,特別是籌資難是制約其可持續(xù)發(fā)展的重要瓶頸。這個(gè)問題也已經(jīng)引起黨和國(guó)家的重視,中共十七大報(bào)告進(jìn)一步明確表示“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè),不解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問題。就無法奪取全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)。

　　一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資模式存在困境

　　由政府所主導(dǎo)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然明確提出實(shí)行政府資助、集體扶持、農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的資金籌集模式,但由于在籌資比例、資金來源、籌資方法方面仍然存在著較多難題,在制度的實(shí)際操作中,他們都各自存在著自己的困境。

　　1. 農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度積極性不高

　　農(nóng)民作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需求方,在推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中起著十分重要的作用。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在2003年在試點(diǎn)的過程中,實(shí)行的是農(nóng)民自愿參加原則,但是在推行的過程中,卻引發(fā)了“逆向選擇”現(xiàn)象。預(yù)期成本和收益是農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要因素。

　　2. 地方政府資金籌集機(jī)制運(yùn)行困難

　　作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施的主導(dǎo)方——政府來說,其在實(shí)施這項(xiàng)制度的時(shí)候也存在著資金困難的問題。自從實(shí)施稅費(fèi)改革之后,在地方財(cái)政上實(shí)行“分稅制”政策,使本級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金投入一般由本級(jí)政府財(cái)政負(fù)擔(dān),這項(xiàng)財(cái)政改革使得中央政府對(duì)各級(jí)地方政府的衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付和投資嚴(yán)重減弱,并且中央、省、市財(cái)政在常規(guī)經(jīng)費(fèi)中只負(fù)責(zé)本級(jí)直屬衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入,而對(duì)于財(cái)政收入較少的縣、鄉(xiāng)級(jí)地方政府來說,則成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的支出主體,特別是在一些貧困地區(qū)的縣政府財(cái)政而言,根本無力承擔(dān)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度所需的資金補(bǔ)助。

　　3. 集體資金籌集機(jī)制存在問題

　　隨著20世紀(jì)世紀(jì)80年代鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)經(jīng)濟(jì)崛起,許多地區(qū)集體經(jīng)濟(jì)得到增強(qiáng),在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地方已經(jīng)具備集體扶持合作醫(yī)療的財(cái)力和物力,這客觀上為集體支持合作醫(yī)療奠定了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。但是,對(duì)于一些經(jīng)濟(jì)較為貧困的中西部地區(qū),特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟(jì)較為薄弱的地區(qū),新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)所需要的資金對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體來說是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān),甚至在許多地區(qū),由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟(jì)的嚴(yán)重薄弱,根本無力支撐新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展,導(dǎo)致此項(xiàng)惠民政策流于形式,得不到很好落實(shí)。

　　二、我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資模式存在困境原因分析

　　我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在試點(diǎn)和實(shí)施的過程中存在的困境,是由多種原因所造成的,但是其主要原因在于籌資成本過高和籌資定位不合理。

　　1. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資成本過高

　　雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施自愿參加的原則,但各級(jí)地方政府為了提高本地的參合率,于是想盡了各種辦法說服農(nóng)民參合,有些地方組織宣傳隊(duì)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行宣傳,對(duì)農(nóng)民進(jìn)行挨家挨戶的說服教育,投入了巨大的人力和物力,甚至成立了專門的管理機(jī)構(gòu),把人員和辦公經(jīng)費(fèi)都列入財(cái)政預(yù)算,這無形之中增加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施成本。

　　2. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資定位不合理

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的以大病統(tǒng)籌為主固然重要,但也不可避免的帶來過高的起付線,對(duì)于大多數(shù)農(nóng)民而言,患大病的可能性較小,而一些輕病和小病卻得不到補(bǔ)償,農(nóng)民看病大部分還是自費(fèi)醫(yī)療。

　　正是由于忽視了基本的醫(yī)療保健保障,使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度失去對(duì)農(nóng)民的吸引力,也引發(fā)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施的過程中,總體籌資水平過低和醫(yī)療費(fèi)用偏高的矛盾顯現(xiàn),進(jìn)一步導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度制定了較高的封頂線,而只能實(shí)現(xiàn)較低的補(bǔ)償水平,此項(xiàng)制度對(duì)于農(nóng)民的吸引力更加下降。

　　三、解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資模式困境的對(duì)策建議

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資模式與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的籌資模式在籌資主體責(zé)任分擔(dān)、籌資結(jié)構(gòu)、籌資標(biāo)準(zhǔn)等方面存在明顯差異。完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,必須在維持現(xiàn)有籌資現(xiàn)狀基本不變的前提下,積極拓展籌資渠道,實(shí)現(xiàn)籌資模式的多元化和制度化。

　　1. 積極拓展籌資渠道

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金來源除了政府補(bǔ)助與農(nóng)民繳費(fèi)以及集體籌資,其籌資渠道還應(yīng)該包括社會(huì)捐贈(zèng)等其他渠道,并且隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)和有關(guān)政策的引導(dǎo),新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資渠道還可以進(jìn)一步拓寬,以此更好地緩解籌資壓力[3]。

　　2. 加大政府財(cái)政投入

　　在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行的過程中,要確保各級(jí)財(cái)政的資金及時(shí)到位,并明確規(guī)定各級(jí)財(cái)政承擔(dān)比例,作為正式制度沿襲下來,嚴(yán)格按制度履行各級(jí)政府的財(cái)政責(zé)任。同時(shí)各級(jí)財(cái)政部門也應(yīng)按照公共財(cái)政的要求,積極調(diào)整衛(wèi)生部門的結(jié)構(gòu),在政府預(yù)算中安排專項(xiàng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療所需資金,并保證政府財(cái)政投入增長(zhǎng)速度不低于政府預(yù)算性支出的增長(zhǎng)幅度,同時(shí)也要逐步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),把農(nóng)村醫(yī)療基金落實(shí)到位。

　　3. 優(yōu)化籌資比例

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在籌資比例上可以參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度來進(jìn)行。由于城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期存在,城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療衛(wèi)生等方面的待遇有明顯的差別,但是,在進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)的時(shí)候不宜再出現(xiàn)新的城鄉(xiāng)差別。在城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)中,職工個(gè)人繳納個(gè)人工資基數(shù)的2%,而單位繳納工人工資總額的6%到9%之間。因此在確定農(nóng)民和政府出資比例時(shí)也應(yīng)參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度比例來進(jìn)行,并在此基礎(chǔ)上,政府應(yīng)該加大對(duì)中西部地區(qū)農(nóng)民的補(bǔ)助力度。

　　4. 加強(qiáng)對(duì)資金使用監(jiān)督

　　要提高對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資監(jiān)管的有效性,首先,要明確監(jiān)管主體責(zé)任,要建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的長(zhǎng)效機(jī)制,就必須加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金監(jiān)管,并明確監(jiān)管主體的監(jiān)管責(zé)任;其次,要明確監(jiān)管內(nèi)容?；I資監(jiān)管包括資金的籌集、基金分配、基金的使用以及資金管理等方面內(nèi)容,要著重監(jiān)管基金在使用分配環(huán)節(jié)即補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因疾病而發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi),為抵抗意外風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)立的專門風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金,維持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織開展業(yè)務(wù)所必須的管理費(fèi)用三個(gè)部分。最后,要嚴(yán)格監(jiān)管機(jī)制,政府要按照“專戶儲(chǔ)存,封閉運(yùn)行,雙向公示,雙層稽核,財(cái)政檢查,多層監(jiān)督,年度審計(jì),違者嚴(yán)處”的基本原則,建立和健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、管理、使用制度。

　　四、總結(jié)

　　總之,新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,為了完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,必須發(fā)揮政府、集體和農(nóng)民的參合積極性,拓寬籌資渠道,并建立相應(yīng)的規(guī)章制度對(duì)此進(jìn)行資金監(jiān)管。

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