始于2000年的我國城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正步入攻堅階段。在此背景下，醫(yī)療服務(wù)征稅制度也引起了更多的關(guān)注和討論。
營利性醫(yī)療機構(gòu)存在“稅收歧視”
醫(yī)改之前，根據(jù)《中華人民共和國營業(yè)稅暫行條例》及其實施細則規(guī)定，對醫(yī)院、診所和其他醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，免征營業(yè)稅。2000年醫(yī)改后，開始實施《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》，調(diào)整和明確了新的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)稅收政策。
新稅收政策規(guī)定，對非營利性醫(yī)療機構(gòu)按照國家規(guī)定的價格取得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征營業(yè)稅。不按照國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務(wù)收入不得享受這項政策。對其從事非醫(yī)療服務(wù)取得的收入，如租賃收入、財產(chǎn)轉(zhuǎn)讓收入、培訓(xùn)收入、對外投資收入等，應(yīng)按規(guī)定征收營業(yè)稅及其它各項稅收。
對營利性醫(yī)療機構(gòu)取得的收入，按規(guī)定征收各項稅收。但如果將取得的收入直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)免征醫(yī)療服務(wù)收入營業(yè)稅。
對疾病控制機構(gòu)和婦幼保健機構(gòu)等衛(wèi)生機構(gòu)，按照國家規(guī)定的價格取得的衛(wèi)生服務(wù)收入（含疫苗接種和調(diào)撥、銷售收入），免征營業(yè)稅及其它各項稅收。不按照國家規(guī)定的價格取得的衛(wèi)生服務(wù)收入不得享受這項政策。
可以看出，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)征稅政策的出臺，是為了配合醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度的實施。目前對該項稅收政策的意見，主要集中在兩個方面：一是對營利性醫(yī)療機構(gòu)存在稅收歧視；二是營利性醫(yī)療機構(gòu)收入少稅負重，難以發(fā)展。
7方面完善現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)征稅制度
醫(yī)療服務(wù)是一項特殊的社會服務(wù)，在一定程度上具有福利和公益的特征，與人民群眾的健康幸福密切相關(guān)。醫(yī)療服務(wù)征稅體系建設(shè)，既要體現(xiàn)支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求，又要能夠促進城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革步伐。根據(jù)現(xiàn)行征稅政策的具體執(zhí)行情況，筆者認為，可初步從以下方面考慮完善醫(yī)療服務(wù)項目征稅。
增設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生稅目�，F(xiàn)行稅制于1994年建立時，對醫(yī)療服務(wù)的政策是給予免稅，因此沒有具體確定適用稅目和對應(yīng)稅率。隨著政策的調(diào)整，筆者建議，在營業(yè)稅征收范圍內(nèi)，應(yīng)增設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生稅目。相對于現(xiàn)有政策對醫(yī)療服務(wù)的界定，該稅目范圍還應(yīng)增加護理等項目。具體內(nèi)容包括：醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對患者進行檢查、診斷、治療、護理、康復(fù)和提供預(yù)防保健、接生、計劃生育方面的服務(wù)，以及與這些服務(wù)有關(guān)的提供藥品、醫(yī)用材料器具、救護車、病房住宿和伙食的業(yè)務(wù)。
調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的營業(yè)稅稅率。一方面，醫(yī)療服務(wù)不同于市場提供的普通服務(wù)和產(chǎn)品，密切關(guān)系到人民群眾基本生活保障要求，屬于應(yīng)由政府給予支持的社會事業(yè)，不能夠完全實行市場化經(jīng)營；另一方面，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展還很不充分，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平差異較大。因此，在進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管基礎(chǔ)上，建議對醫(yī)療服務(wù)收入實施相對較低的稅率，以降低行業(yè)整體稅負。
實行更有效的稅收優(yōu)惠政策。由于現(xiàn)行政策對營利性醫(yī)療機構(gòu)取得的收入只給予3年內(nèi)免征營業(yè)稅的優(yōu)惠。部分營利性醫(yī)療機構(gòu)在3年免稅期滿后，反映稅收負擔(dān)明顯加重，難以形成積累以進一步發(fā)展。
目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)存在投入總量少、醫(yī)療資源分布不均衡、收費不合理、服務(wù)水平低等問題。在我國，占總?cè)丝诓蛔?%的大中城市擁有80%以上的醫(yī)療機構(gòu)、人才和經(jīng)費，而擁有總?cè)丝?0%以上的廣大農(nóng)村則缺醫(yī)少藥。基于對醫(yī)療服務(wù)特殊屬性以及我國城鎮(zhèn)醫(yī)院布局現(xiàn)狀的考慮，建議稅收政策的確立要有利于促進改善醫(yī)院布局，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，便于百姓更好地就醫(yī)。對符合條件的營利性醫(yī)療機構(gòu)取得的收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，延長其稅收優(yōu)惠政策時間�；蚩纱_定在2010年前，對符合條件的營利性醫(yī)療機構(gòu)給予營業(yè)稅免稅政策，優(yōu)惠政策具體執(zhí)行時間由國務(wù)院根據(jù)城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進展逐期核批，或授權(quán)省級人民政府決定。
性質(zhì)不明確的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)照章征收營業(yè)稅。城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要內(nèi)容之一，是實行衛(wèi)生工作全行業(yè)管理。財政部、國家稅務(wù)總局《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)需要書面向衛(wèi)生行政主管部門申明其性質(zhì)，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》進行設(shè)置審批和登記注冊，并由接受其登記注冊的衛(wèi)生行政部門核定，在執(zhí)業(yè)登記中注明“非營利性醫(yī)療機構(gòu)”和“營利性醫(yī)療機構(gòu)”。稅務(wù)機關(guān)據(jù)此判斷適用征免稅政策。但是，在實際稅收征收管理過程中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)既未注明屬“非營利性醫(yī)療機構(gòu)”，又未注明“營利性醫(yī)療機構(gòu)”性質(zhì)。對此類醫(yī)療機構(gòu)取得的醫(yī)療服務(wù)收入征免稅問題，應(yīng)按照城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，照章征收營業(yè)稅。
同時，還存在醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)轉(zhuǎn)換問題，即有的非營利性醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)年度審批轉(zhuǎn)成了營利性醫(yī)療機構(gòu)，有的營利性醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)審批又轉(zhuǎn)成了非營利性醫(yī)療機構(gòu)。這反映醫(yī)療衛(wèi)生體制尚不健全，導(dǎo)致稅收政策及征收管理的依據(jù)和基礎(chǔ)欠穩(wěn)定。
加強對非營利性醫(yī)療機構(gòu)中合資合作部門的征管�，F(xiàn)有法規(guī)和政策規(guī)定，政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)不得投資與其它組織合資合作設(shè)立非獨立法人資格的營利性的“科室”、“病區(qū)”、“項目”。已投資與其它組織合資合作舉辦營利性的“科室”、“病區(qū)”、“項目”的，應(yīng)停辦或經(jīng)衛(wèi)生行政和財政等部門批準，轉(zhuǎn)為獨立法人單位。非營利性醫(yī)療機構(gòu)與境內(nèi)外社會組織或個人合資合作設(shè)立的非獨立法人營利性的“科室”、“病區(qū)”和“項目”等部分，原則上應(yīng)分立為獨立法人的營利性醫(yī)療機構(gòu)。
然而，這種非營利性醫(yī)療機構(gòu)中的不具有獨立法人資格的營利性部門，在一定程度上和一定范圍內(nèi)依然存在。對這類部門的醫(yī)療服務(wù)，在稅收政策和征收管理上，都應(yīng)予以明確和加強。
把握信息化管理特點，加強醫(yī)療機構(gòu)稅收征管。對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)稅收征收管理，是隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐漸產(chǎn)生的，其經(jīng)驗和方法還不夠豐富成熟，需要不斷探索總結(jié)。目前，城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，已經(jīng)廣泛運用計算機進行管理，這種形勢給加強稅收征收管理既提出了新的要求，也提供了新的條件。要落實醫(yī)療服務(wù)的稅收征免政策，配合城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施，就必須研究醫(yī)療服務(wù)項目特點，掌握醫(yī)療服務(wù)收費項目規(guī)律，分析醫(yī)療服務(wù)信息化管理具體形式，通過日常征收管理和專項稅務(wù)檢查，歸納行業(yè)稅收管理特點，為逐步完善和加強醫(yī)療服務(wù)行業(yè)稅收征收管理不斷積累經(jīng)驗。
加強醫(yī)療機構(gòu)使用票據(jù)管理。醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的應(yīng)稅行為，既有應(yīng)開具發(fā)票的業(yè)務(wù)，也有可以使用收據(jù)的業(yè)務(wù)。票據(jù)使用不正確，必然會影響稅務(wù)機關(guān)對應(yīng)稅收入和非應(yīng)稅收入的識別。伴隨越來越多的醫(yī)療機構(gòu)使用計算機填開票據(jù)，各主管稅務(wù)機關(guān)應(yīng)加強應(yīng)稅行為使用發(fā)票管理，避免因票據(jù)使用不規(guī)范，引起對適用政策產(chǎn)生分歧。
總的來看，城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體成功與否，還是在于改革措施是否科學(xué)合理，改革路徑是否符合行業(yè)規(guī)律，政府有關(guān)部門行政管理職能是否落實到位。平衡醫(yī)療機構(gòu)的整體稅負，也需要統(tǒng)籌考慮相關(guān)稅種作用。
