盡管各方推出了一些措施來(lái)破解老百姓“看病難、看病貴”難題，但是這些措施的最終效果不會(huì)太大，因?yàn)椤靶l(wèi)生醫(yī)療體制的固有缺陷，涉及諸多政府管理部門(mén)”。筆者認(rèn)為，適時(shí)開(kāi)征“國(guó)民健康保險(xiǎn)稅”可以破解醫(yī)改“囚徒困境”。
國(guó)民健康和社會(huì)保障是一個(gè)國(guó)家綜合實(shí)力的反映。在我國(guó)，它正在考驗(yàn)著政府構(gòu)建和諧社會(huì)的能力。就像體育大國(guó)并不意味著就一定是體育強(qiáng)國(guó)一樣，雖然我國(guó)用最低廉的成本保護(hù)了世界上最多人口的健康，但備受質(zhì)疑的醫(yī)改，說(shuō)明現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)與日益增長(zhǎng)的國(guó)民健康需求不相適應(yīng)的矛盾日益尖銳。
從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度講，對(duì)失調(diào)的衛(wèi)生醫(yī)療體制動(dòng)大手術(shù)，并不存在不花費(fèi)任何成本的藥方。目前我國(guó)現(xiàn)有各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)30萬(wàn)個(gè)，從業(yè)人員超過(guò)500萬(wàn)人，醫(yī)療保障面十分窄狹，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障人數(shù)不過(guò)1.3億，享受公費(fèi)醫(yī)療的職工僅5000萬(wàn)人。不僅如此，全國(guó)有近50％的人有病不看，30％的人應(yīng)住院而不能及時(shí)住院。農(nóng)村缺醫(yī)少藥，城市農(nóng)民工與醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)緣。更多的社會(huì)弱勢(shì)群體（下崗職工、五保戶等）、80％的農(nóng)村人口和45％的城鎮(zhèn)人口沒(méi)有任何醫(yī)療保障，由此造成因病返貧和因病致貧的家庭增多。
“國(guó)民健康保險(xiǎn)稅”當(dāng)然由中央政府征收，再由中央政府在全國(guó)統(tǒng)籌使用�，F(xiàn)行分稅制基礎(chǔ)上的分級(jí)財(cái)政，將稅收劃分為中央稅、地方稅和中央地方共享稅，財(cái)權(quán)與事權(quán)難以統(tǒng)一，地方財(cái)政虧空，問(wèn)題頗多，需要完善�！皣�(guó)民健康保險(xiǎn)稅”作為中央稅種，必須由中央政府報(bào)經(jīng)全國(guó)人大，經(jīng)立法程序?qū)徸h批準(zhǔn)后方可實(shí)施，地方政府不宜介入。
考慮到中國(guó)是兩元社會(huì)，城鄉(xiāng)存在著巨大的經(jīng)濟(jì)差異，農(nóng)村可暫時(shí)完善合作醫(yī)療，將來(lái)待條件成熟適時(shí)推出，目前可首先在大中城市試點(diǎn)。比如北京市現(xiàn)有人口1500萬(wàn)人，外來(lái)人口400多萬(wàn)人。大家都一樣，不管你的職業(yè)、收入、原籍，只要在北京生活一年以上，一律按年收入10％繳稅，取消公費(fèi)醫(yī)療、高干病房等現(xiàn)有醫(yī)療福利，大學(xué)教授、高干、民工醫(yī)療同等待遇，憑交稅后統(tǒng)一頒發(fā)的“國(guó)民健康保險(xiǎn)證”，可選擇任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人一律負(fù)擔(dān)30％。這樣的話，好醫(yī)院、好大夫、好藥由個(gè)人自由選擇，政府控制總價(jià)格和強(qiáng)化監(jiān)管，將個(gè)人享有的醫(yī)療服務(wù)與個(gè)人負(fù)擔(dān)直接掛鉤。再比如，在同仁醫(yī)院看病，也許服務(wù)質(zhì)量好一些，服務(wù)價(jià)格可能略高一點(diǎn)，同時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)也相應(yīng)多一些，收入高的人多繳稅，收入少的人少繳稅，政府管稅，全社會(huì)統(tǒng)籌使用，衛(wèi)生醫(yī)療資源全國(guó)均衡化，所有問(wèn)題迎刃而解。這是國(guó)外百年以上成熟的做法。
此項(xiàng)稅收如果開(kāi)征，城市5億人口，有納稅能力的人口按4億人、人均年納稅額500元人民幣計(jì)算，此項(xiàng)稅收每年將達(dá)2000億元人民幣，加上取消公費(fèi)醫(yī)療的節(jié)約和現(xiàn)有既定的醫(yī)療支出，全國(guó)醫(yī)療總支出將達(dá)1萬(wàn)億元人民幣以上，可謂利國(guó)利民，解政府和民眾的燃眉之急，何樂(lè)而不為呢。具體實(shí)施方案可建議有關(guān)部門(mén)提前設(shè)計(jì)，當(dāng)然，只有在公正的前提下，才能確保有公平的結(jié)果。
完全由政府認(rèn)定，低收入弱勢(shì)群體可以適當(dāng)減免。減免權(quán)屬中央政府，確保中央政府稅收權(quán)威性。殘疾人、“五保戶”、“下崗工人”等可享受稅收優(yōu)惠。對(duì)大、中型醫(yī)院重點(diǎn)控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，稅收�？顚Ｓ茫瑢�(duì)農(nóng)村地區(qū)重點(diǎn)監(jiān)控增加投入部分的使用效益。這里不存在加重民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)問(wèn)題，老百姓交不起稅的說(shuō)法不能完全成立，確實(shí)交不起稅的人群由稅收優(yōu)惠安排解決。
要確保90％以上公立醫(yī)院的公益性質(zhì)不變，控制其對(duì)百姓個(gè)人30％部分的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支出由政府核定并依法保證其經(jīng)費(fèi)需要，依法治理醫(yī)療市場(chǎng)，打擊商業(yè)賄賂，摧毀“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制頑疾，打壓藥價(jià)。國(guó)民醫(yī)療服務(wù)主要依靠個(gè)人、企業(yè)和政府，對(duì)兒童和老人適當(dāng)特殊補(bǔ)助。要盡快建立中央政府統(tǒng)一管理全國(guó)醫(yī)療資源的新機(jī)制。堅(jiān)持“先試點(diǎn)后推廣”的運(yùn)作模式，條件成熟時(shí)全國(guó)統(tǒng)一征收。目前可將基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療取消合并到“國(guó)民健康保險(xiǎn)稅”中。
2003年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用不到7000億，政府的投入不到20％，企業(yè)的投入接近30％，50％以上的費(fèi)用完全來(lái)自居民個(gè)人。醫(yī)院收入的增加主要靠來(lái)自百姓的醫(yī)療和藥品收入，更多的醫(yī)院一味追求經(jīng)濟(jì)利益，漠視公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，一方面享受著政府大量財(cái)政補(bǔ)貼和免稅優(yōu)惠政策，另一方面政府對(duì)服務(wù)高收費(fèi)的監(jiān)管長(zhǎng)期失控，最終直接造成百姓長(zhǎng)期看病難、看病貴。
“國(guó)民健康保險(xiǎn)稅”具有強(qiáng)制性、無(wú)償性、固定性三大典型稅收特征，它對(duì)解決百姓“看病難、看病貴”，實(shí)現(xiàn)體育強(qiáng)國(guó)之夢(mèng)，均具有現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)意義和深遠(yuǎn)的歷史意義。
