【摘要】 通過(guò)現(xiàn)金流量可以了解醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全貌,為醫(yī)院管理者、上級(jí)有關(guān)部門(mén)及其他關(guān)聯(lián)各方提供真實(shí)、可靠的決策信息。加強(qiáng)醫(yī)院現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制,有利于醫(yī)院“了解過(guò)去,把握現(xiàn)在,預(yù)測(cè)未來(lái)”,從而充分利用和有效配置其擁有或控制的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)資源,有效達(dá)成其管理目標(biāo)。因此研究醫(yī)院現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制問(wèn)題對(duì)于提高醫(yī)院管理運(yùn)營(yíng)水平、增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力具有重要意義。

　　【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院;現(xiàn)金流量;會(huì)計(jì)

　　一、醫(yī)院現(xiàn)金流量的特點(diǎn)

　　醫(yī)院轉(zhuǎn)變成為自收自支單位后,醫(yī)院的現(xiàn)金流量具有以下幾個(gè)特點(diǎn):

　　(一)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益相結(jié)合,往往造成醫(yī)院的現(xiàn)金流入與收益不匹配

　　對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō),應(yīng)收賬款是企業(yè)主觀賒銷(xiāo)行為的結(jié)果,而對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō),應(yīng)收醫(yī)療款主要是其執(zhí)行社會(huì)保障這一功能引起的,是不可避免的。因此,醫(yī)院每期的收益往往與現(xiàn)金流入有著較大差距。

　　(二)現(xiàn)金流入的缺口與政策性補(bǔ)償不同步

　　醫(yī)院由于執(zhí)行社會(huì)保障功能而受到免稅優(yōu)惠,這種優(yōu)惠,其實(shí)是減少醫(yī)院的現(xiàn)金流出。另外,上級(jí)部門(mén)和殘聯(lián)等福利性基金會(huì)也會(huì)對(duì)醫(yī)院的收入缺口給予補(bǔ)償,但這種補(bǔ)償是有限的,而且是在幾個(gè)會(huì)計(jì)期間后以補(bǔ)貼的形式流入醫(yī)院。

　　(三)投資活動(dòng)和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)現(xiàn)金流量大,籌資活動(dòng)現(xiàn)金流量較少

　　醫(yī)療設(shè)備價(jià)值高昂,醫(yī)用房屋也要求有特定的配置,因此,醫(yī)院的投資活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金流出量很大。另外,由于藥品、衛(wèi)生材料等醫(yī)療物資價(jià)值高,而且不允許缺貨,因此,占用了大量的流動(dòng)資金。相比之下,由于醫(yī)院主要是依靠自身積累資金(留存收益)來(lái)發(fā)展壯大規(guī)模的,加上規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的原因,因此籌資活動(dòng)產(chǎn)生的現(xiàn)金流量相對(duì)較少。

　　(四)投資活動(dòng)支付的現(xiàn)金,主要是在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中形成回流

　　醫(yī)院以實(shí)業(yè)性投資為主,投資回收期長(zhǎng),其創(chuàng)造的現(xiàn)金流入主要是在“醫(yī)療經(jīng)營(yíng)活動(dòng)現(xiàn)金流入”中反映,例如,購(gòu)置大型固定資產(chǎn)所支付的現(xiàn)金,是通過(guò)檢查收入、手術(shù)收入等形成現(xiàn)金回流。

　　二、醫(yī)院現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制的意義

　　(一)分析現(xiàn)金流量的原因,保證資金的合理走向

　　醫(yī)院的各種現(xiàn)金流入主要是其各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)所產(chǎn)生的。合理的現(xiàn)金流量結(jié)構(gòu),是醫(yī)院正常運(yùn)作的重要標(biāo)志。如果某個(gè)會(huì)計(jì)期間的現(xiàn)金凈流入主要是銀行借款所致,就要深入跟蹤分析其原因。如果銀行借款資金主要是為了滿(mǎn)足醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的需要,就應(yīng)分析醫(yī)院的醫(yī)療運(yùn)營(yíng)活動(dòng)是否正常,因?yàn)榭拷杩顏?lái)維持醫(yī)院日常的運(yùn)營(yíng)活動(dòng)可能意味著醫(yī)院出現(xiàn)了暫時(shí)性或永久性的財(cái)務(wù)困難。

　　(二)分析現(xiàn)金流量狀況,衡量醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余的準(zhǔn)確性與真實(shí)性

　　由于醫(yī)院是依據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制原則和收入費(fèi)用配比原則為列賬基礎(chǔ)來(lái)確認(rèn)其業(yè)務(wù)收支結(jié)余的,故業(yè)務(wù)收支結(jié)余的質(zhì)量可能受到一定的影響。若應(yīng)收醫(yī)療款較大,將影響到業(yè)務(wù)收入的準(zhǔn)確性,而隨意地提取修購(gòu)基金也將影響業(yè)務(wù)支出的準(zhǔn)確性。因此,通過(guò)現(xiàn)金收益比率(經(jīng)營(yíng)活動(dòng)現(xiàn)金凈流量與收支結(jié)余的比值)可以反映醫(yī)院當(dāng)期實(shí)現(xiàn)收支結(jié)余的可靠程度。

　　(三)通過(guò)現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制,確保醫(yī)院具有必要的償債能力

　　利用醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債表和收入支出總表信息,可計(jì)算其流動(dòng)比率和速動(dòng)比率等,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行相關(guān)現(xiàn)金流量分析。從現(xiàn)金流量的角度分析醫(yī)院償付債務(wù)的能力,可及時(shí)了解醫(yī)院當(dāng)期取得的現(xiàn)金收入,在滿(mǎn)足醫(yī)療經(jīng)營(yíng)活動(dòng)所需現(xiàn)金支出后,是否有足夠的現(xiàn)金償付到期的債務(wù)。如果醫(yī)院當(dāng)期醫(yī)療經(jīng)營(yíng)活動(dòng)取得的現(xiàn)金收入在滿(mǎn)足維持醫(yī)療經(jīng)營(yíng)活動(dòng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)所發(fā)生的支出后,其結(jié)余不能償付債務(wù),說(shuō)明其已陷入了財(cái)務(wù)困境。

　　(四)分析醫(yī)院各項(xiàng)投資的潛在風(fēng)險(xiǎn),預(yù)測(cè)其未來(lái)發(fā)展?fàn)顩r

　　現(xiàn)金流量的動(dòng)態(tài)信息為預(yù)測(cè)醫(yī)院未來(lái)的財(cái)務(wù)狀況提供了可靠的數(shù)據(jù)。如果醫(yī)院投資活動(dòng)是建立在科學(xué)的投資項(xiàng)目可行性研究的基礎(chǔ)上,并且其現(xiàn)金流出量與融資現(xiàn)金流入量相對(duì)平衡,表明醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)營(yíng)活動(dòng)正常,未來(lái)發(fā)展前景樂(lè)觀。但是,如果盲目擴(kuò)大投資活動(dòng)現(xiàn)金流出量,就可能帶來(lái)較大的投資風(fēng)險(xiǎn)。

　　三、醫(yī)院現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制存在的問(wèn)題

　　(一)以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制所產(chǎn)生的問(wèn)題

　　以藥補(bǔ)醫(yī)政策主要是通過(guò)藥品加成收入彌補(bǔ)醫(yī)療收支虧損,因此,從確保醫(yī)院醫(yī)療支出得到完全彌補(bǔ)并實(shí)現(xiàn)收支平衡的角度,需要對(duì)目前醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)程度的合理性進(jìn)行科學(xué)性論證和分析。隨著醫(yī)療市場(chǎng)體制改革的深化,藥品價(jià)格過(guò)高的問(wèn)題成了擺在我們面前的一項(xiàng)重大課題。目前,各地衛(wèi)生主管部門(mén)均采取一系列措施,以防止以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象的泛濫,如規(guī)定醫(yī)院處方藥量限制在一周之內(nèi),以防大處方;定期公布各醫(yī)院藥費(fèi)情況,比較同一病種每人次門(mén)診費(fèi)用和每床日出院費(fèi)用;實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu),防止藥商不正當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)行為;把醫(yī)院門(mén)診藥房轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤妨闶燮髽I(yè),等等。

　　(二)藥品收支兩條線(xiàn)政策對(duì)現(xiàn)金流量的影響

　　根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)院藥品收支兩條線(xiàn)管理暫行辦法》,醫(yī)院藥品收支結(jié)余上繳衛(wèi)生部門(mén),統(tǒng)一繳存財(cái)政社會(huì)基金專(zhuān)戶(hù),經(jīng)考核后統(tǒng)籌安排,合理返還。這一政策造成醫(yī)院大量現(xiàn)金流被凍結(jié)。其主要表現(xiàn)為:

　　1.由于醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格絕大部分執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià),沒(méi)有施行成本價(jià)格,在財(cái)政補(bǔ)助水平不斷下降,藥品結(jié)余上繳的情況下,醫(yī)療虧損無(wú)法彌補(bǔ),醫(yī)院的生存與發(fā)展空間越來(lái)越小。

　　2.藥品利潤(rùn)全部上繳,返還要看虧損率,造成資金運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)期“體外循環(huán)”,嚴(yán)重影響了醫(yī)院流動(dòng)資金的正常周轉(zhuǎn)。

　　正因如此,事實(shí)上政府藥品收支兩條線(xiàn)政策并沒(méi)有在全國(guó)得到認(rèn)真的貫徹執(zhí)行。該政策出臺(tái)后,全國(guó)實(shí)施情況大致可分為3種類(lèi)型:一是絕大部分地區(qū)沒(méi)有開(kāi)展;二是極少數(shù)地區(qū)推行半年或1年后就銷(xiāo)聲匿跡;三是個(gè)別地區(qū)只收繳幾家醫(yī)院的藥品收支結(jié)余資金,又悄悄如數(shù)返還,就連制定政策的國(guó)家衛(wèi)生部也只執(zhí)行了1年。

　　(三)貨幣資金管理問(wèn)題

　　醫(yī)院貨幣資金管理的目標(biāo)是在滿(mǎn)足醫(yī)院日常貨幣資金需要的基礎(chǔ)上,充分利用和有效使用閑置的貨幣資金,提高資金的周轉(zhuǎn)率和收益率。目前,醫(yī)院現(xiàn)金管理普遍存在的問(wèn)題是忽視了資金的時(shí)間價(jià)值。一是多頭開(kāi)戶(hù),影響了資金運(yùn)用的工作效率,并增加了資金調(diào)度困難,從而人為增加了在途資金的占用時(shí)間和數(shù)額,造成貨幣資金時(shí)間價(jià)值的損失。二是存在大量的閑置資金。由于沒(méi)有作好現(xiàn)金預(yù)算,把大量貨幣資金放在活期存款戶(hù),降低了資金的利用率和收益率。

　　(四)盲目引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備問(wèn)題

　　目前,一些醫(yī)院競(jìng)相引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備。其主要原因,一方面是為了提高醫(yī)院的綜合實(shí)力和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力,通過(guò)增加醫(yī)療項(xiàng)目(尤其是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高的新醫(yī)療項(xiàng)目)提高醫(yī)院的收益水平;另一方面是為了彌補(bǔ)藥品收入的減少所造成的資金缺口。大型醫(yī)療設(shè)備的使用,可以增加醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目,提高醫(yī)院的治療檔次,例如普通B超檢查升級(jí)為彩色B超檢查,CT檢查上升為核磁共振檢查,甚至PE-TCT檢查(正電子發(fā)射斷層顯像——X線(xiàn)計(jì)算機(jī)斷層成像),可以使檢查結(jié)果更精確,進(jìn)而提高醫(yī)生對(duì)疾病診斷的準(zhǔn)確率;腹腔鏡和宮腔鏡的引入,使傳統(tǒng)的手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲��?chuàng)手術(shù)。大型設(shè)備的升級(jí)和使用會(huì)提高醫(yī)院的檢查收入和手術(shù)收入等,但在病人不足的情況下往往造成設(shè)備利用率低下的浪費(fèi)現(xiàn)象。

　　四、醫(yī)院現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制對(duì)策

　　(一)醫(yī)院現(xiàn)金流量規(guī)劃

　　醫(yī)院現(xiàn)金流量規(guī)劃是指按照醫(yī)院工作計(jì)劃及歷史數(shù)據(jù)對(duì)現(xiàn)金流入、流出做出預(yù)測(cè),進(jìn)行綜合平衡,合理安排,科學(xué)調(diào)控。

　　在進(jìn)行醫(yī)院現(xiàn)金流量規(guī)劃時(shí)應(yīng)遵循下列原則:

　　1.現(xiàn)金流量規(guī)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)收支計(jì)劃、上級(jí)核定的財(cái)政撥款數(shù)、設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃、基建維修計(jì)劃、往年藥品、物資等庫(kù)存占用資金情況、往來(lái)款項(xiàng)預(yù)計(jì)變動(dòng)情況、投融資計(jì)劃等制定。

　　2.現(xiàn)金流量規(guī)劃應(yīng)以培植現(xiàn)金流入為重點(diǎn),以科學(xué)控制現(xiàn)金流出為原則,以增加醫(yī)院現(xiàn)金凈流量為最終目的。

　　3.現(xiàn)金流量規(guī)劃應(yīng)落實(shí)到現(xiàn)金預(yù)算中,建立完善的月度、季度滾動(dòng)現(xiàn)金流量預(yù)算,從醫(yī)療、藥品、行政后勤等方面建立全面、完善的現(xiàn)金流量預(yù)算體系。

　　4.現(xiàn)金流量預(yù)算要?jiǎng)傂耘c彈性相結(jié)合,既要強(qiáng)化剛性,強(qiáng)調(diào)計(jì)劃管理的權(quán)威性和控制性,盡量保持流入、流出的平衡,同時(shí)又要留有余地,以適應(yīng)各種可能的變化。

　　(二)醫(yī)院現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制體系

　　醫(yī)院通過(guò)運(yùn)用現(xiàn)金預(yù)算和現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制指標(biāo),在對(duì)現(xiàn)金流量進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)上,對(duì)自身的現(xiàn)金循環(huán)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和控制——從支付藥品、材料等資源開(kāi)始,到將它們轉(zhuǎn)化為可供醫(yī)療服務(wù),直至從患者等手中取得收入等一系列過(guò)程。在這一過(guò)程中,通過(guò)對(duì)預(yù)算的執(zhí)行、差導(dǎo)的分析、預(yù)算的修正與再執(zhí)行,對(duì)醫(yī)院的整個(gè)運(yùn)營(yíng)進(jìn)行控制;同時(shí)通過(guò)對(duì)現(xiàn)金流量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)的計(jì)算,與標(biāo)準(zhǔn)值、行業(yè)平均水平及醫(yī)院前期數(shù)值的對(duì)比,以及對(duì)差異和原因的分析,找出可能存在的問(wèn)題或風(fēng)險(xiǎn),從而有針對(duì)性地進(jìn)行現(xiàn)金流量的控制。

　　具體地在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中對(duì)采購(gòu)、服務(wù)環(huán)節(jié)的現(xiàn)金流量進(jìn)行控制策略:對(duì)采購(gòu)環(huán)節(jié),加強(qiáng)對(duì)藥品等采購(gòu)成本的控制;采用經(jīng)濟(jì)訂貨量等技術(shù)方法或手段縮減庫(kù)存;延長(zhǎng)支付票據(jù)及賒購(gòu)款的兌現(xiàn)周期等。對(duì)成本費(fèi)用管理,醫(yī)院要認(rèn)真制定成本費(fèi)用預(yù)算,嚴(yán)格控制成本費(fèi)用的發(fā)生,特別要對(duì)現(xiàn)金性費(fèi)用支出從緊掌握,限制無(wú)效性成本開(kāi)支,從而減少更多的現(xiàn)金流出。在醫(yī)院服務(wù)方面,加強(qiáng)學(xué)科建設(shè),開(kāi)展市場(chǎng)調(diào)研,開(kāi)發(fā)新項(xiàng)目,開(kāi)拓市場(chǎng),以適應(yīng)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。同時(shí)要縮短應(yīng)收票據(jù)及醫(yī)療應(yīng)收款的回收周期。

　　(三)完善醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)管理模式

　　經(jīng)營(yíng)服務(wù)活動(dòng)是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié),其產(chǎn)生現(xiàn)金凈流量的能力最終影響到醫(yī)院的生存和發(fā)展。從靜態(tài)來(lái)看,醫(yī)院現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制的重點(diǎn)應(yīng)放在對(duì)一經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的各資金占用項(xiàng)目的管理上。

　　1.醫(yī)院現(xiàn)金的管理。醫(yī)院現(xiàn)金管理的目標(biāo)是正確、合理地測(cè)算現(xiàn)金的需要量,確�，F(xiàn)金流動(dòng)性與收益性的平衡�，F(xiàn)金的控制過(guò)程要求具有時(shí)效性。

　　2.醫(yī)院存貨的管理。存貨管理效率的高低,直接決定著醫(yī)院的收益、流動(dòng)性及風(fēng)險(xiǎn)的綜合水平。存貨管理的重點(diǎn)是控制存貨成本,協(xié)調(diào)好各種存貨的數(shù)量及其資金占有比例的情況,確定經(jīng)濟(jì)訂購(gòu)量及合理的存貨儲(chǔ)備,以最低的存貨成本維持正常的醫(yī)療運(yùn)營(yíng)活動(dòng)。主要措施有:加強(qiáng)采購(gòu)控制,正確制定和執(zhí)行采購(gòu)計(jì)劃,保持合理儲(chǔ)備,減少資金占用;嚴(yán)格控制領(lǐng)料,執(zhí)行消耗定額,杜絕浪費(fèi)現(xiàn)金。

　　(四)投資活動(dòng)投資風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制

　　投資活動(dòng)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)體現(xiàn)在實(shí)業(yè)性投資和資本性投資兩類(lèi)活動(dòng)中。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資活動(dòng)是有限制的。實(shí)施投資活動(dòng)現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制,首先要通過(guò)計(jì)算投資活動(dòng)現(xiàn)金流量各個(gè)項(xiàng)目引起的現(xiàn)金增加或減少額在投資活動(dòng)現(xiàn)金凈流量中所占百分比來(lái)分析醫(yī)院投資于固定資產(chǎn)等的增長(zhǎng)情況。評(píng)價(jià)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大是否適度,醫(yī)院是否有足夠能力來(lái)承受。投資決策作為醫(yī)院最重要的一項(xiàng)財(cái)務(wù)活動(dòng),對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)期盈利能力與投資回報(bào)有著極其重要的影響。實(shí)施現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制,反映到投資決策上,就是醫(yī)院要以追求最大投資回報(bào)的經(jīng)營(yíng)理念,理性地看待投資決策,建立嚴(yán)格科學(xué)的投資機(jī)制。

　　五、結(jié)論

　　目前,我國(guó)醫(yī)院現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制在整體上是比較薄弱的,這既有體制環(huán)境、行業(yè)方面的原因,也有自身的原因。加強(qiáng)和完善醫(yī)院現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制,應(yīng)構(gòu)建醫(yī)院現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制體系,形成完整的醫(yī)院現(xiàn)金流量規(guī)劃、現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制、現(xiàn)金流量報(bào)告、現(xiàn)金流量分析閉合系統(tǒng);完善醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)管理模式;加強(qiáng)醫(yī)院融資和投資管理,合理選擇融資方式,進(jìn)行投資項(xiàng)目可行性論證。所以無(wú)論是適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,還是適應(yīng)醫(yī)院內(nèi)部管理的需要,醫(yī)院都應(yīng)該開(kāi)展加強(qiáng)和完善現(xiàn)金流量會(huì)計(jì)控制。

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